不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚用于无痛胃镜检查的临床观察

邓巧文 陈 春 李庆华 林 雷 付芳芳

1.三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民医院麻醉科，湖北宜昌 443003

胃镜检查是诊断多种胃肠道疾病最常用的方法，由于该操作有侵入性，容易使患者产生不适和恐惧感[1]。无痛胃镜是在全身麻醉下进行胃镜检查，可有效降低患者应激反应，减少穿孔与心肺并发症的发生[2]。目前麻醉多采用丙泊酚复合阿片类药物的模式，以降低镇痛不全、呼吸循环抑制等风险[3]。其中阿芬太尼是一种起效快、作用时间短的强阿片类镇痛剂，与丙泊酚联用在门诊检查及短小手术中具有明显优势[4]。但其在无痛胃镜麻醉中的剂量选择尚未得到充分探讨，本研究旨在通过比较不同剂量阿芬太尼用于胃镜检查中的临床效果，探讨阿芬太尼用于胃镜检查的最适剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性研究方法，选取宜昌市中心人民医院2020年6月至2021年5月行无痛胃镜的患者128例为研究对象，采用随机数字表法分为A1组（3 μg/kg阿芬太尼）、A2组（5 μg/kg阿芬太尼）、A3组（7 μg/kg阿芬太尼）、A4组（9 μg/kg阿芬太尼），每组各32例。A1组平均年龄（48.41±13.35）岁，男17例，女15例，平均BMI（22.85±2.25）kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ/Ⅱ级为7/25；A2组平均年龄（48.53±11.26）岁，男13例，女19例，平均BMI（23.30±1.59）kg/m2，ASA分级Ⅰ/Ⅱ级为10/22；A3组平均年龄（48.44±7.79）岁，男17例，女15例，平均BMI（23.37±2.10）kg/m2，ASA分级Ⅰ/Ⅱ级为7/25；A4组平均年龄（45.78±11.74）岁，男18例，女14例，平均BMI（22.52±1.84）kg/m2，ASA分级Ⅰ/Ⅱ级为9/23。四组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18～70岁；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③计划进行无痛胃镜检查的患者；④自愿参加试验，签署知情同意书。排除标准：①ASA＞Ⅱ级；②合并严重消化系统、呼吸系统及心脑血管及其他系统疾病；③对阿片类药物、丙泊酚等药物及其组成成分过敏者；④处于休克等急危重症不能接受检查的患者。研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

术前常规准备，禁食8 h，禁水2 h。入室后建立静脉通道，取左侧卧位，鼻导管吸氧5 L/min，连接心电监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，2009-04），全程监测患者呼吸频率（respiratory rate，RR）、血 压（blood pressure，BP）、心 率（heart rate，HR）、血氧饱和度（SpO2）。随后静脉注射镇痛药物：A1、A2、A3、A4组分别缓慢注射阿芬太尼（宜昌人福药业有限公司，H20203054，规格：2 ml∶1 mg）3、5、7、9 μg/kg，2 min后缓慢匀速推注丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20051843，规格：10 ml∶100 mg）0.5～1.0 mg/kg。当患者睫毛反射消失时认为达到目标镇静深度，开始进行胃镜检查。若患者出现体动或呛咳等麻醉过浅反应，酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg。术中密切监测患者生命体征变化，若心率低于50次/min，予以静脉注射阿托品（遂成药业股份有限公司，H41021257，规格：1 ml∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。出现低血压（血压下降幅度超过术前30%或者收缩压＜90 mmHg）时，则予以加快输液速度等处理，必要时静脉注射麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022412，规 格：1 ml∶30 mg）5～10 mg；若SpO2低 于95%或RR低于8次/min，予以托下颌、面罩加压给氧等处理。研究过程中由同一名麻醉医师进行操作。试验过程采用双盲法，对受试者及操作者采取盲法。

1.3 观察指标及评价标准

比较胃镜检查的临床效果，观察其有效性和安全性。有效性指标包括检查时间、睁眼时间、清醒时间、清醒时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分、丙泊酚总剂量。清醒时间是指呼之睁眼至彻底清醒，能准确定向并准确回答问题的时间[5]。疼痛状况评估采用VAS评分，其数值越大提示疼痛强度越剧烈，是目前评估疼痛程度的金标准[6]。不良反应包括呼吸抑制（呼吸频率≤8次/min或吸氧时SpO2低于95%[7]）、体动、呛咳、眩晕、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布以中位数（四分位间距）表示，多组间比较采用Kruskal-wallis H检验，两两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者有效性指标比较

四组患者检查时间、睁眼时间、清醒时间、清醒时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A4组丙泊酚总剂量明显少于A1、A2组（P＜0.05），A3组丙泊酚总剂量明显少于A1组（P＜0.05），见表1。

表1 四组患者有效性指标比较

2.2 四组患者不良反应情况比较

四组患者均无呛咳，各组术后眩晕、恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A1组呼吸抑制发生率明显低于A2、A3、A4组（P＜0.05），A2、A3组呼吸抑制发生率明显低于A4组（P＜0.05）；A4组体动发生率明显低于A1、A2组（P＜0.05），见表2。

表2 四组患者不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

无痛胃镜通过全身麻醉技术使患者在短时间内达到镇静、记忆消除、耐受有害刺激，同时确保患者迅速清醒、减少不良反应的发生[8]。当前丙泊酚因其起效快、作用时间短、患者易苏醒，已广泛用于无痛胃肠镜检查的镇静治疗。然而其无镇痛作用，单独使用剂量较大，深度镇静下可引起呼吸循环抑制[9-10]。临床上常联合阿片类药物增强镇痛效果，减少不良反应的发生。而在检查操作和短小手术中半衰期短且无蓄积作用的阿片类药物具有更高的应用价值[11-12]。阿芬太尼是一种超短效强镇痛阿片类μ受体激动剂，镇痛效价为芬太尼的1/10～1/5，单次静脉注射后30 s起效，作用持续时间仅为芬太尼的1/3，与丙泊酚联合应用存在较好的协同作用，是一种优秀的全凭静脉麻醉方案[13-14]。

黄亚茹等[15]的研究表明，胃肠镜检查中阿芬太尼10 μg/kg复合丙泊酚麻醉，其血流动力学稳定，睁眼时间较快。而在前期临床观察中本团队发现阿芬太尼10 μg/kg在胃镜检查中呼吸抑制的发生率较高，本研究选择扩大剂量范围至3～9 μg/kg。研究结果显示，阿芬太尼可有效抑制胃镜检查的伤害性刺激，且呈剂量依赖性。随着剂量的增加丙泊酚用量明显减少。Eberl等[16]也曾提出，在相当低的剂量下，阿芬太尼可使丙泊酚的镇静剂量降低20%～50%。除此之外，高剂量组术中出现不自主体动的情况也明显低于低剂量组。然而随着剂量的增加，呼吸抑制的发生率明显上升。其原因主要是阿片类镇痛剂激动μ受体，使其在脑干呼吸神经元上表达，产生通气不足和呼吸暂停等表现[17]。李娜等[18]提出阿片类药物引起呼吸抑制的发生率为0.2%～1.5%。尽管发生率很低，但一旦发生可能会给患者带来许多严重后果。出于安全性考虑，在胃镜检查过程中，胃镜管占据口腔部分空间，影响呼吸，需要依靠患者自主呼吸维持氧合，因此呼吸抑制作用小的镇痛药物较为安全[19]。本研究中阿芬太尼3 μg/kg组呼吸抑制发生率最低，然而其镇静镇痛效果欠佳。综合有效性和安全性考虑，阿芬太尼7 μg/kg组镇静镇痛效果满意，丙泊酚用量少，呼吸抑制发生率低，是比较合理的用药剂量。

综上所述，阿芬太尼7 μg/kg复合丙泊酚用于胃镜检查中麻醉效果良好，呼吸抑制较轻，更为安全有效。