医护一体化护理模式对维持性血液透析患者营养指标及生存质量的影响

赵盼利 濮晓欢 李贝贝

维持性血液透析（MHD）是用于治疗终末期肾脏病的重要手段，其在延长患者生存周期、改善生存质量方面取得良好的效果[1]。终末期肾脏病患者血液透析时间较长，在治疗过程中易出现多种并发症。据全球透析预后与实践模式研究显示，各国进行MHD患者高磷血症控制仍然较低，而我国血液透析患者控制效果更不理想。经横截面调查显示，MHD患者出现高磷血症发病率高达80%[2]。高磷血症作为MHD严重并发症，可导致患者出现心血管系统疾病、肾性骨营养不良、甲状腺旁腺功能亢进等疾病的危害，严重威胁患者的生命安全。因此需要对MHD患者实施严格的血磷控制管理措施[3]。医护一体化护理模式是将医护人员与营养师编入医疗小组，通过医-护-营养师之间密切合作，为患者提供全程护理服务以及教育管理。该干预模式在高血压、糖尿病等慢性病中广泛应用，效果颇佳。为此，本文就医护一体化护理模式对MHD患者营养指标及生存质量的影响进行深入研究 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2021年1月收入我院行MHD治疗的127例患者作为研究对象，纳入条件：患者接受MHD时间≥6个月；预计生存期＞6个月；每周透析次数在3次或以上；患者和家属对本次研究内容知晓，签署知情同意书，并获得伦理委员会批准；具有正常的阅读能力；年龄在18周岁以上。排除条件：合并其他躯体疾病；病情不稳定者；急性感染、脑血管后遗症等危重症者；精神疾病史；存在认知功能、肢体功能障碍者；生活不能自理者；严重耳聋者；资料缺失或依从性不高者；合并全身恶性肿瘤者；合并免疫系统、凝血功能障碍者。根据患者入院先后顺序分为对照组（n=59）与观察组（n=68）。对照组男39例，女20例；年龄48~72岁，平均59.36±6.31岁；血液透析时长5~36个月，平均17.36±9.36个月；疾病情况：高血压肾病12例，慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病21例，多囊肾病11例。观察组男41例，女27例；年龄49~73岁，平均56.87±6.51岁；血液透析时长5~36个月，平均18.65±10.21个月；疾病情况：高血压肾病15例，慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病23例，多囊肾病13例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规干预模式，参考MHD患者管理手册对患者实施饮食干预，并向患者讲解营养相关知识，可采用一对一、集体教育模式、发放教育手册方式实施干预[4]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施医护一体化干预模式，构建医护一体化管理团队，主要成员为1名主治医生、1名护士长、3名专科护士、1名营养师组成。团队人员共同制作MHD患者健康教育流程，主要针对饮食知识以及高磷血症危害，合理使用磷结合剂等知识。组织成员学习相关培训方案，并对患者实施一对一指导，步骤如下：

（1）食物各成分含量分析与指导：营养师根据中国食物成分表将食物分为谷薯类、豆类、肉蛋奶类、蔬菜水果类、坚果油脂类中磷含量，根据含量高低对食物进行排序[5]。如：海参中磷与蛋白比值为1.7 mg:1 g、鸡蛋白中磷与蛋白比值为1.6 mg:1 g、猪皮中磷与蛋白比值为1.4 mg:1 g、鹅蛋白中磷与蛋白比值为1.2 mg:1 g等。指导患者在饮食过程中注意避免摄入高磷食物，如蛋黄、巧克力、乳酪、坚果类以及动物内脏等[6]。患者每日摄入热量维持在35~40 kcal/kg，其碳水化合物与脂肪比例控制在3:2。同时适当补充蛋白质与氨基酸，摄入量分别在1.2 g/kg、1.5 g/kg。富含蛋白质与氨基酸食物为蛋白、牛羊鱼肉、奶类等，在食用肉类食物时应先做焯水处理。

（2）病情发展与用药监督：主治医生负责查房，主要对患者病情发展进行了解、并发症评估等，并制订治疗方案。针对部分高血磷症状患者及时调整治疗方案，包括透析方式、治疗时间、透析膜面积自己治疗频次等，同时给予患者磷结合剂等药物治疗[7]。告知患者避免出现磷结合剂漏服或错服，指导药物需要在餐中或餐后立即服用，不同种类药物需要选择不同服用方式，如：用水送服、冲服以及嚼服等。定期采集患者血液标本进行病原菌培养，对于潜在感染风险患者给予广谱抗生素进行预见性抗感染治疗[8]。

（3）行为管理：饮食教育对象主要针对患者与为患者提供饮食护理的家属。每3 d对患者进行饮食回顾，包括连续透析日、非透析日以及周末饮食情况。借助饮食成分计算软件计算磷与蛋白比值以及各个营养物质，如：蛋白质、维生素、转铁蛋白等物质[9]。护士告知患者饮食管理的重要性，指出不良饮食习惯的危害，对于配合程度较低的患者实施个别访谈，强化其自我饮食管理意愿。对患者实施饮食管理，包括蛋白质、钙磷钾摄入、钠盐控制、液体限制等。加强MHD期间巡视力度，并询问患者主观感受，指导家属多陪伴患者开展户外运动，如有氧运动、太极拳、跑步等。对于血液循环较差患者指导家属采取手法按摩方式按摩患者四肢与全身各关节，采用温水泡脚、热毛巾局部湿敷方式促进患者肢体血液循环[10]。

1.3 观察指标

（1）营养指标：干预前后，测量患者体质量指数、肱三头肌皮褶厚度以及上臂围。

（2）实验室生化指标：干预前后，采集患者空腹静脉血3 ml，应用全自动生化分析仪测定患者血磷、钙磷乘积水平、血清总蛋白以及转铁蛋白水平[11]。

（3）生存质量：采用肾脏疾病生存质量专用量表（KDQOL-SF），该量表主要包含了肾病相关负担量表（KDTA）及健康调查量表（SF-36）两个方面，其中KDTA量表主要是反馈患者肾脏疾病对日常生活的影响；SF-36量表则是反映患者一般健康生活质量，总分值100分，数值高代表患者生活质量佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标水平比较

干预前，两组营养状况比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组体质量指数、肱三头肌皮褶厚度以及上臂围均有所提升，且观察组提升效果优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组营养指标水平比较

2.2 两组实验室生化指标比较

干预前，两组实验室生化指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组血磷、钙磷乘积水平明显下降，血清总蛋白、转铁蛋白水平均有所提升，且观察组优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组实验室生化指标比较

2.3 两组生存质量比较

干预前，两组生存质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者生存质量评分明显提升，且观察组高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组生存质量比较(分)

3 讨论

近几年来，随着终末期肾脏病患者数量的增加，导致MHD治疗频次有所升高。研究发现，69%以上接受MHD治疗的终末期肾脏病患者对含高磷食物的危害尚不完全了解，导致高磷血症并发症明显升高。此外，患者接受MHD治疗可导致机体内微量元素、水溶性维生素、氨基酸等营养物质丢失，继而加快体内蛋白质的丢失速度。此外，长期的血液透析以及与透析膜接触增加身体的炎症反应，在自身代谢紊乱与微炎状态下全加重患者营养不良状况[12]。因此，实施有效的饮食干预，对降低患者机体内血磷水平，提高患者营养水平及提高其生存质量具有积极的意义。常规血液透析患者饮食管理通常以口头宣教为主，而由于患者记忆力有限，很难完全掌握宣教内容，导致患者对高磷血症以及营养相关知识掌握程度普遍偏低，其宣教效果不佳[13]。

医护一体化护理模式是以患者为中心，通过医护之间紧密的协同工作，形成一体化治疗护理模式。该干预模式有助于优化对MHD患者的护理治疗模式以及工作效率，并强调不同措施之间的协同效果，有效推动各项护理工作的有效落实，提高患者预后，降低并发症发生。本研究中实施医护一体化护理模式，通过医生、护士与营养师之间的协作，借助不同专业人员的不同侧重点，形成团队内取长补短的优势[14]。通过营养师推荐中国食物成分表与低磷食物金字塔，助于患者自主选择低磷食物。并帮助患者计算饮食摄入量，规定患者每日食物输入量。同时医生积极督促患者服用磷结合剂，有效提高患者服用磷结合剂的正确性和积极性。对表现良好或进步患者给予表扬和肯定，促使患者积极参与到自身饮食管理中。护士负责监督患者饮食行为与自我管理水平，保证干预方式的时效性与针对性，利用行为转变理论与行为转变策略更易于促进患者自我管理依从性的形成，有效降低磷摄入量，提高机体营养水平。结果显示，干预前，两组营养状况比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组体质量指数、肱三头肌皮褶厚度及上臂围优于对照组（P<0.05）。干预前，两组实验室生化指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组血磷、钙磷乘积水平明显下降，血清总蛋白、转铁蛋白水平优于对照组（P<0.05）。这与沈政等[15]研究中，医护患一体化健康教育能够提高胃癌根治术后营养水平的研究结果相吻合，医护一体化护理模式通过团队的共同努力，促使患者及其家属对疾病有了更深入的了解，督促患者改变不良饮食以及生活习惯，提高患者自我管理依从性，有助于改善患者营养状况，降低钙磷乘积，提高生化指标水平，逐渐扭转疾病所致不良生活质量，由此证明干预后，患者生存质量评分高于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。

综上所述，医护一体化护理模式有助于提高MHD患者营养指标，改善生存质量。