维持性血液透析患者残余肾功能下降危险因素分析

张三利

终末期肾病是各类慢性肾病发展的最终阶段，患者因肾衰竭而实施维持性血液透析，即通过仪器代替肾脏原有功能，将机体内无法及时排除的毒素排出体外，以避免因毒素淤积而导致的恶心、呕吐、水肿等一系列并发症，延续患者生命[1]。残余肾功能即肾损伤后健存的肾单位，石丽丽等[2]研究发现，进行维持性血液透析治疗患者，机体残余肾功能有所降低，其受患者个体差异及外部环境等因素影响，降低速度不等，最终导致肾功能完全丧失。因此，采取有效措施避免或减缓患者残余肾功能下降，对改善患者症状、维持生命延续具有重要意义[3-4]。为此，本研究探讨维持性血液透析患者残余肾功能下降的危险因素，为制定护理对策，避免或延缓残余肾功能下降的发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月—2019年10月在我院进行维持性血液透析治疗的159例患者，其中男94例，女65例；年龄45~73岁，平均55.43±6.37岁。纳入条件：伴有长期肾病，且已发展至终末期；符合血液透析治疗相应指征，且透析频率为2~3次/周；对本次研究知情并自愿参与，且能够按时接受相应调查及检测。排除条件：因急性肾衰竭而进行血液透析治疗；预期寿命＜6个月；伴有肿瘤或其他危重症疾病；患者进行肾移植治疗或肾功能完全丧失；在本次治疗研究前接受过腹膜透析。根据3个月内患者血液透析期间尿素氮（BUN）清除速率，将患者分为高残余肾功组、低残余肾功组及无残余肾功组。无残余肾功组：RRF下降速率<1.0 ml/min；低残余肾功组：RRF下降速率≥1.0 ml/min，RRF下降速率≥0.5 ml/（min·月）；高残余肾功组：RRF下降速率≥1.0 ml/min，RRF下降速率<0.5 ml/（min·月）。

1.2 调查内容

①基础资料：年龄、性别、体质指数（BMI）；②疾病资料：各类型肾脏原发疾病、高血压、糖尿病等入组时伴发疾病；③ 实验室检测：血红蛋白、血白蛋白、合并糖尿病、血β2微球蛋白（β2-MG）；④记录患者透析期间总尿量、透析时间、透析期间尿素氮（ BUN）浓度、初次透析后BUN浓度、再次透析前BUN浓度；⑤BUN清除率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计数资料构成比较采用多样本比较的χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者残余肾功能现状

高残余肾功组患者最多，占58.49%，高于低残余肾功组及无残余肾功组，见表1。

表1 维持性血液透析患者残余肾功能现状

2.2 影响残余肾功能下降因素的单因素分析

3组患者性别比较差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、BMI、合并高血压、合并糖尿病、血清白蛋白、β2-MG指标比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 影响残余肾功能下降因素的单因素分析

续表

2.3 影响残余肾功能下降因素的多因素分析

以残余肾功能水平作为因变量，将在单因素分析中具有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析模型，变量赋值表见表3。多因素分析结果显示，合并高血压、血清白蛋白、合并糖尿病、β2-MG均是导致维持性血液透析患者残余肾功能下降的独立危险因素（P<0.05），见表4。

表3 变量赋值表

表4 影响残余肾功能下降因素的多因素分析

3 讨论

血液透析是常用的替代疗法之一，但却不能保护RRF ，相反，很多患者在接受血液透析后肾功能迅速丧失，使得其不得不依赖透析，有的还出现严重并发症[5]。 目前，尚无有效方法逆转患者的肾衰竭发展趋势[6]。了解残余肾功能下降的危险因素，进而采取有效干预措施，对延缓病情恶化具有重要意义。本研究依据患者RRF水平将患者分为高残余肾功组、低残余肾功组及无残余肾功组，其中高残余肾功表明患者残余肾功能下降速度较慢，低残余肾功表明患者残余肾功能下降速度较快，而无残余肾功表明患者肾功能完全丧失[7]。研究结果显示，此类患者中以高残余肾功组患者最多，但仅占全部患者的58.49%，高于低残余肾功组及无残余肾功组，且无残余肾功组患者占全部患者的12.58%，与张跃男等[8]学者研究结果相符，表明目前透析患者残余肾功能下降速度较快。

RRF是慢性肾衰竭终末期肾脏仍然保留的少于正常功能的 10% 以下部分肾功能，不足以维持生命，但对维持营养和血压仍然有着很大的作用[5]。本研究显示，合并高血压、合并糖尿病、血清白蛋白及β2-MG为导致患者残余肾功能下降的独立危险因素，分析如下：

（1）合并高血压：血压升高与残余肾功能下降速度呈正相关，血压升高，残存的肾单位高血流、高灌注程度进一步加重[9]；随着高血压病程及严重程度的加重，发生肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔狭窄等体征的概率也随之提高，进而加重肾脏功能的损伤；黄少珍[10]等学者指出，血压升高还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，相邻的肾单位进一步出现高灌注现象，使患者肾功能进一步降低。

（2）合并糖尿病：陶涛[11]等指出，高血糖可诱导机体高血脂、高血压及心血管疾病的发生，残存肾单位因供血不足而影响其原有功能；另外，多数终末期肾病患者病情源自糖尿病，合并糖尿病水平越高，表明肾功能越差，而肾功能的丧失又导致血液中的糖分难以被机体吸收，造成血糖的继续升高，形成恶性循环，最终可导致患者肾功能完全丧失[12]。

（3）血清白蛋白：随着血清白蛋白水平的降低，血液胶体渗透压逐渐降低，组织内水分向组织液转移，使组织液含量增加，影响血管再充盈能力，残余肾单位因有效循环血量的减少而出现缺血性损伤。同时，赵茜芸等[12]研究发现，透析治疗期间残余肾功能的下降与炎症反应存在密切关联，而血清白蛋白为体内负性急性期延迟反应蛋白，能够在一定范围内避免残余肾小球因炎症反应而受到破坏，以达到避免残余肾功能下降速度过快的目的；

（4）β2-MG：有研究发现[13]，β2微球蛋白毒素（β2-MG）的升高可导致左心功能不全或心输出量降低，肾脏循环血量减少，进一步影响肾功能。

根据以上情况，护理人员要加强透析前血压、血糖及血清白蛋白水平的监测，加强对合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的监护；由于多数患者长期忍受疾病带来的身心痛苦，透析期间，加强心理干预，播放舒缓的音乐，邀请治疗效果好的患者“现身说法”，给患者以希望；讲解情绪与机体免疫力的关系[14]。残余肾功能的降低主要与肾单位缺血有关，指导患者合理膳食，纠正肾性贫血，如：摄入充足蛋白质，以每天 1.2~1.48 g/(kg·d)动物蛋白为主；摄入充足热量，保持在 522.5~606.1 kJ/(kg·d)，主要以脂肪和糖类提供为主；限制钠盐与水的摄入量，每日进水总量(ml) = 前 24 h 尿量+500 ml，透析当日可增加透析超滤量，每日钠盐摄入量不得超过 5 g，无尿时每日 1~2 g，禁食咸菜、酱等腌制品，过量可增加发生高血压、水肿的概率；限制钾元素摄入量，禁食蘑菇、浓茶、肉汤、巧克力、坚果等含钾元素高食品；限制进食动物内脏、蛋黄、黄豆、奶类、花生类等磷含量高的食物[15]。通过以上措施，以延缓残余肾功能降低速度。

综上所述，维持性血液透析患者残余肾功能下降危险因素包括患者年龄、合并高血压、β2-MG、合并糖尿病，而血清白蛋白为保护因素，应加强透析治疗前评估工作，保证患者透析期间心态平稳及适当扩容等，以降低患者透析期间残余肾功能降低速度。