双镜序贯疗法对胃底静脉曲张破裂出血患者的疗效评价

周乐宝 刘国利 吴 娟 程 思 吴杰云

1 咸宁市中心医院消化科，湖北 咸宁 437100 2 咸宁市中心医院血管外科，湖北 咸宁 437100

胃底静脉曲张是由于门静脉压力增高导致，其发病率和病死率均较高[1-2]。肝硬化胃底静脉曲张患者仅使用药物治疗的临床疗效有限，而肝移植术不仅难度大且费用高，胃镜治疗、腹腔镜治疗或腹腔镜联合胃镜（双镜）治疗是目前胃底静脉曲张的主要治疗方式[3]。双镜治疗利用软镜和硬镜相结合；胃肠镜是软镜，可位于胃肠腔内使用；腹腔镜是硬镜，可位于胃肠腔外使用[4-7]；双镜联合使用可以清晰地呈现病灶位置、体积、形体、成长方式、贲门、幽门等，可以为胃底静脉曲张破裂出血患者制定合适的手术方案。双镜治疗可以精确治疗胃底静脉曲张破裂出血，又能保护肠胃组织使其正常运行，也保护贲门和幽门不受损伤。早期针对胃底静脉曲张破裂出血治疗采用外科手术，创伤大，且易误伤贲门，而采用近端胃切除手术，术后会引起胃食管反流现象，对患者预后产生巨大影响。序贯治疗是早期利用胃肠外给药，根据患者自身恢复情况至病情稳定时，改为口服药物治疗。这种方法不仅减少患者的住院时间、医院的人力成本及患者的住院费用，还缩短了静脉用药时间，减少输液引发的不良反应，但序贯疗法在感染性疾病中应用较为广泛。有研究表明，双镜序贯疗法较单纯双镜治疗胃底静脉曲张破裂出血，可以提高手术成功率[8]。但双镜序贯疗法对胃底静脉曲张破裂出血患者的疗效还尚不明确。因此，本研究探讨双镜序贯疗法对胃底静脉曲张破裂出血患者的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2020年4月在咸宁市中心医院诊断为胃底静脉曲张破裂出血236例患者作为研究对象。纳入标准[9-10]：（1）确诊为肝硬化门静脉高压症导致的胃底静脉曲张破裂出血；（2）肝功能分级处于A～B级；（3）患者入院检查完善，均符合手术治疗。排除标准[11]：（1）肝功能分级处于C级患者（不包括胃镜治疗者）；（2）对乳胶产生变态反应；（3）环咽部或食管穿孔及食道三狭；（4）存在胃部手术史，合并高血压、高血糖等基础病不能手术者。236例患者中，男性131例，女性105例；年龄35～85岁，平均（63.36±2.36）岁。根据随机数字表法进行分组，分为腹腔镜组（n＝66）、胃镜组（n＝95）和双镜组（n＝75），三组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 三组胃底静脉曲张破裂出血患者临床特征

1.2 治疗方法

1.2.1 胃镜下硬化剂治疗

在胃镜直视下，通过胃镜活检孔向出血处血管内注射硬化剂（5%鱼肝油酸钠），使血栓形成而止血；也可向血管旁注射硬化剂使黏膜纤维化，保护曲张静脉，预防出血。结扎曲张静脉，在胃镜下明确结扎部位后退镜，在镜端放置结扎器，再次进镜，对准结扎部位结扎曲张静脉，使食管局部缺血坏死，周围呈无菌性炎性改变，从而波及静脉内膜形成血栓堵塞血管，使曲张静脉废用。

1.2.2 腹腔镜治疗

首先对患者进行全脾切除，切断胃后静脉与左膈下静脉，然后切开膈下食管贲门的前浆膜，并且切断食管冠状静脉，露出食管下端、食管旁静脉及胃胰襞。随后切开胃胰襞，将胃左动脉的伴行静脉胃支进行离断[13]，之后将食管旁静脉到穿支静脉进行离断，暴露出食管裂孔后切断迷走神经干，随后露出高位穿支静脉，进行离断，接着缝合包扎断端。断流术结束后缝合胃大弯和胃小弯前后壁的腹膜，使其腹膜化，防止创面的腹膜化出血，同时预防发生食管反流。随后清理创面，再检查离断处是否出血及操作部位是否正常工作。随后用热棉垫包扎，也可使用凝血蛋白喷其伤口，消除渗血，然后使用无菌大网膜处理创面。

1.2.3 双镜序贯治疗

先使用胃镜下硬化剂治疗1～2周后，病情稳定后（胃镜下硬化剂治疗同上述治疗操作），使用腹腔镜进行脾切除联合贲门周围血管离断术（同上述腹腔镜操作）。术后进行序贯疗法，采用胃肠外给药静脉注射抗菌药物头孢丙烯每天2次，每次0.5 g，治疗3 d，之后口服药物头孢丙烯每天2次，每次0.5 g，治疗4 d。

1.3 观察指标

（1）记录三组患者治疗后的血液指标，包括白细胞计数、血红蛋白、丙氨酸转氨酶（alamine aminotransfemse，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、国际标准化比值（intemational normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thomboplastin time，APTT）。

（2）观察术后5个月内出血发生率和术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液指标比较

三组患者血液指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，双镜组患者术后AST、ALT、白细胞计数、血红蛋白和APTT高于腹腔镜组和胃镜组患者，血肌酐、血尿素氮、PT和INR低于腹腔镜组和胃镜组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 三组患者治疗后血液指标比较（±s）

表2 三组患者治疗后血液指标比较（±s）

注：与腹腔镜组比较，aP＜0.05；与胃镜组比较，bP＜0.05

指标 腹腔镜组（n＝66） 胃镜组（n＝95） 双镜组（n＝75） F值 P值AST（U/L） 32.21±10.92 37.25±10.21a 39.12±15.91a b 2.966 0.004 ALT（U/L） 22.32±9.97 26.78±8.74a 28.10±14.91a b 2.667 0.009血肌酐（µmol/L） 77.12±21.18 79.13±10.29a 65.11±6.19a b 4.690 ＜0.01血尿素氮（nmol/L） 6.10±3.21 6.19±3.10 5.12±1.29a b 2.431 0.016白细胞计数（×109/L） 3.15±1.17 3.29±1.34 6.30±2.12a b 10.717 ＜0.01血红蛋白（g/L） 92.17±17.20 99.14±25.28a 120.30±25.20a b 7.636 ＜0.01 PT（s） 17.11±1.22 16.10±1.25a 15.11±1.21a b 9.756 ＜0.01 INR 1.34±0.12 1.34±0.13 1.23±0.12a b 5.431 ＜0.01 APTT（s） 38.95±1.99 39.21±2.15a 39.64±2.20a b 6.468 ＜0.01

2.2 术后并发症的比较

三组患者术后并发症发生率和术后5个月内出血发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝9.842、8.632，P＝0.007、0.002）。（表3）

表3 三组患者术后并发症情况[n（%）]

3 讨论

肝脏具有分泌和排泄胆汁、代谢维生素和激素等功能，还可以参与调节造血功能，肝脏对门静脉和肝动脉有着重要作用，可以为门静脉和肝动脉供血，当肝硬化导致肝硬化门静脉高压症时，患者门静脉血液循环受阻，形成血瘀，从而致脾肿大，随着疾病发展会出现胃底静脉曲张、呕血、黑便、腹腔积液、心悸等临床表现[12-15]，需及时行手术治疗。

对于胃底静脉曲张破裂出血患者，临床上通常采用双镜治疗行脾切除及贲门周围血管离断术[16]。虽然相对正常体积或轻微肿大的脾脏，双镜治疗是最佳治疗手段，但对胃底静脉曲张患者进行手术不仅操作难度大且易发生出血[17]。随着器械更新及手术方式改良[18-19]，双镜治疗术中可避开易引起大出血的脾动脉，还可以使患者黏膜下曲张静脉消失，减轻其严重程度。此外，门静脉高压患者的胃壁肌层、黏膜下静脉内的反常血流量占胃脾区反常血流量的1/8～1/6，离断术后患者体内胃远端静脉压力增高，会一定程度上加重肌层和黏膜下层静脉曲张，最终引起破裂出血。因此利用腔镜手术一定程度上增加胃底静脉管壁厚度的优势，使其胃底血管变硬而闭塞甚至消失，有利于减少患者的术后复发和术中大出血的可能。本研究结果显示，双镜组患者术后AST、ALT、白细胞计数、血红蛋白和APTT高于腹腔镜组和胃镜组患者，血肌酐、血尿素氮、PT和INR低于腹腔镜组和胃镜组患者，差异有统计学意义，表明采用双镜序贯手术，可以积极有效地利于改善患者术后内脏血管神经、激素和血管活性物质所致的血管阻力，有利于患者门静脉压力缓解，使得肝动脉供血得到有效增加，由此肝细胞供血、供养得到有效改善，其脏器组织修复、功能改善，明显减轻肝脏炎性反应，门静脉循环所致的肝脏炎性细胞因子减少，使得患者术后肝纤维化风险有效降低，促进肝功能恢复，炎性风险降低。

在进行双镜联合手术中，胃肠镜可以清晰呈现出管腔内情况，手术在黏膜组织或其下层操作，而腹腔镜可以清晰呈现管腔外的情况，在腹腔内进行操作[20-22]。双镜联合使用使手术操作简单，不易产生并发症，本研究结果显示，双镜组患者术后并发症发生率及随访5个月内出血发生率为0%。由于手术过程需要麻醉机进行麻醉操作、腹腔镜进行腔外检查、胃肠镜进行内腔检查，每个仪器都不可或缺，也因此堆积摆放在手术室狭小的空间内。但目前已有腹腔镜与胃肠镜二合一机器，这不但解决了手术室机器摆放不下的现象，也提高双镜联合治疗成功率[23-24]。

综上所述，双镜序贯治疗有利于胃底静脉曲张破裂出血患者肝功能和凝血功能恢复，且不易引起再次出血，可以作为临床常用治疗手段。