Buck筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术在尿道下裂患儿TIP中的应用效果研究

冯 茜，张兴玉，杨 锐，刘一弦

（1.绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000；2.四川省人民医院，四川 成都 610000；3.广元市中心医院，四川 广元 628000）

尿道下裂是一种常见的泌尿生殖系统畸形。儿童是此病的高发群体。流行病学调查显示，儿童尿道下裂的发病率约为2%[1]。目前临床上尚未彻底明确尿道下裂的发病机制，仅发现此病患者早期可出现尿道开口位置异常、包皮异常、阴茎下弯等情况。尿道下裂患者随着病情的恶化，可影响其久站时间和生活质量，部分患者甚至无法正常过性生活，故需尽早对其进行治疗[2]。临床实践证实，采用尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised urethral plate urethroplasty，TIP）治疗儿童尿道下裂能有效地恢复患儿阴茎的外观，纠正其阴茎下弯，恢复其排尿功能[3]。但随着相关研究的增多，有学者发现儿童尿道板的发育情况及阴茎情况存在一定的差异，进行TIP 时采用不同的尿道板覆盖技术可对尿道下裂患儿的疗效产生不同的影响[2]。本文主要是探讨Buck 筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术在尿道下裂患儿TIP中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017 年3 月至2021 年2 月我院收治的82 例尿道下裂患儿作为研究对象。其纳入标准是：病情符合《经尿道手术治疗尿道疾病安全共识》[4]中关于尿道下裂的诊断标准；具有进行TIP 的指证；初次进行手术；其家长知悉本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有先天性心功能不全；对进行TIP 存在禁忌证；研究期间随访脱落。按照等距抽样法将其分为观察组与对照组，每组各有41 例患儿。观察组患儿的平均年龄为（2.58±0.69）岁，阴茎的平均长度为（2.49±0.35）cm，阴茎头的平均宽度为（1.51±0.13）cm，阴茎头的平均高度为（1.22±0.15）cm。对照组患儿的平均年龄为（2.67±0.58）岁，阴茎的平均长度为（2.52±0.41）cm，阴茎头的平均宽度为（1.58±0.11）cm，阴茎头的平均高度为（1.31±0.10）cm。两组患儿的一般资料相比，P＞0.05。

1.2 方法

对两组患儿均进行TIP，术中采用Buck 筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术对观察组患儿进行尿道板覆盖操作，方法是：检查患儿阴茎下弯的情况，在阴茎头处缝牵引线，经尿道口逆行插入导尿管。在阴茎海绵体表面将阴茎头两翼连同Buck 筋膜向两侧整体切开，剥离包皮及阴茎皮肤。检查Buck 筋膜，用Buck 筋膜对尿道板进行覆盖。对于脱套后阴茎仍有轻度下弯的患儿，需矫正阴茎下弯（使用5-0 POLY-PROPYLENE 线进行折叠矫正）。待矫正效果令人满意后，纵行切开阴茎头顶部至尿道板中央，深至海绵体白膜，用可吸收6-0 号缝线连续双层缝合成形新的尿道。最后对阴茎头组织连同游离的Buck 筋膜进行间断缝合，重建阴茎头，覆盖尿道，恢复阴茎的外观。进行TIP 时，采用传统的肉筋膜交叉覆盖技术对对照组患儿进行尿道板覆盖操作，方法是：检查患儿阴茎下弯的情况，在阴茎头处缝牵引线，经尿道口逆行插入导尿管。在阴茎海绵体表面将阴茎皮下肉筋膜切开，剥离包皮及阴茎皮肤。用阴茎皮下肉筋膜对尿道板进行交叉覆盖。余下的手术步骤与观察组相同。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后1 周，检测并比较两组患儿的尿生化指标，包括尿肌酐、尿丙氨酸氨基转移酶、尿天冬氨酸氨基转移酶的水平及尿液中白细胞的数量。检测方法是：收集患儿30 ～50 mL 新鲜的中段尿，装入尿杯中送检。采用日立AU7200 型号全自动生化分析仪检测尿液中肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶的水平及白细胞的数量。治疗前及治疗后1 周，比较两组患儿的尿动力学指标，包括达峰时间（Time to maximum flow，TQmax）、排尿量（voiding volume，VV）、尿流时间（Flow time，FT）、平均尿流率（average flow rate，Qave）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）。治疗后1 d、3 d及7 d，比较两组患儿病情的缓解率。判定患儿病情缓解的标准是[5]：其阴茎外观接近正常，阴茎下弯完全矫正，可站立排尿。比较两组患儿术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验或广义方程分析，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比治疗前后两组患儿的尿生化指标

治疗前，两组患儿尿肌酐、尿丙氨酸氨基转移酶、尿天冬氨酸氨基转移酶的水平及尿液中白细胞的数量相比，P＞0.05。治疗后1 周，观察组患儿尿肌酐、尿丙氨酸氨基转移酶、尿天冬氨酸氨基转移酶的水平均高于对照组患儿，其尿液中白细胞的数量少于对照组患儿，P＜0.05。详见表1。

表1 对比治疗前后两组患儿的尿生化指标（± s）

表1 对比治疗前后两组患儿的尿生化指标（± s）

注：a 与本组治疗前相比，P ＜0.05；b 与对照组治疗后相比，P ＜0.05。

组别 时间 尿肌酐（mmol/L） 尿丙氨酸氨基转移酶（U/L） 尿天冬氨酸氨基转移酶（U/L） 尿白细胞（个/HP）观察组（n=41） 治疗前 7.85±1.32 4.45±1.12 7.48±1.32 7.89±1.15治疗后1 周 11.65±1.45ab 25.98±3.32ab 26.67±1.41ab 3.26±1.48ab t 值 12.409 39.345 63.618 15.818 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组（n=41） 治疗前 7.93±1.41 4.69±1.19 7.52±1.19 7.75±1.22治疗后1 周 9.42±1.33a 13.39±2.74a 20.11±1.69a 5.67±1.16a t 值 4.922 18.648 39.002 7.911 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比治疗前后两组患儿的尿动力学指标

治疗前，两组患儿的TQmax、VV、FT、Qave、Qmax 相比，P＞0.05。治疗后1 周，观察组患儿的TQmax长于对照组患儿，VV、Qave 和Qmax 均高于对照组患儿，FT 短于对照组患儿，P＜0.05。详见表2。

表2 对比治疗前后两组患儿的尿动力学指标（± s）

表2 对比治疗前后两组患儿的尿动力学指标（± s）

注：a 与本组治疗前相比，P ＜0.05；b 与对照组治疗后相比，P ＜0.05。

组别 时间 TQmax（s） VV（mL） FT（s） Qave（mL/s） Qmax（mL/s）观察组（n=41） 治疗前 6.11±1.35 71.15±3.26 22.32±3.39 3.18±0.52 4.68±1.12治疗后1 周 9.86±1.49ab 104.53±8.95ab 16.48±1.25ab 6.79±1.41ab 9.74±1.39ab t 值 11.942 22.439 10.35 15.381 18.15 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组（n=41） 治疗前 6.24±1.21 71.26±3.45 22.58±3.46 3.28±0.43 4.59±1.17治疗后1 周 7.55±1.54a 89.68±6.67a 20.21±2.32a 4.89±1.58a 6.68±1.22a t 值 4.283 15.706 3.643 6.296 7.917 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 对比治疗后两组患儿病情的缓解率

广 义估计 方程分析：Wald χ2=7.485，P=0.008，OR=e1.125=2.551，95%置信区间为（e0.454，e1.895）=（1.485，3.589），提示治疗后1 d、3 d、7 d 两组患儿病情的缓解率相比差异有统计学意义（χ2=4.201，P=0.040）、（χ2=3.961，P=0.047）、（χ2=5.513，P=0.019）。详 见表3、表4。

表3 对比治疗后两组患儿病情的缓解率[%（例）]

表4 两组患儿病情缓解率广义方程参数的估计值

2.4 对比两组患儿术后并发症的发生率

观察组患儿术后并发症的发生率低于对照组患儿，P＜0.05。详见表5。

表5 对比两组患儿术后并发症的发生率

3 讨论

尿道下裂是一种发病率较高的泌尿外科疾病。目前临床上尚未彻底阐明此病的发病原因，一般认为与内分泌紊乱、环境因素、遗传因素等有关。尿道下裂患儿若治疗不及时，可严重影响其生长发育和生活质量[6]。进行外科手术是临床上治愈尿道下裂唯一有效的方法。对此病患儿进行TIP 能够保留两侧尿道板，不破坏尿道板腹侧，从而可降低其尿道狭窄的发生率，且能减少对阴茎背侧包皮的使用，使尿道外口的外形更为美观[7-8]。但随着临床研究的深入，有学者发现进行TIP 时会因缺乏合适的尿道板覆盖技术而导致患儿术后出现尿瘘等并发症[9]。本研究的结果显示，治疗后观察组患儿病情的缓解率高于对照组患儿。这说明，对尿道下裂患儿进行TIP 时，采用Buck 筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术覆盖其尿道板可取得良好的效果。究其原因可能是：1）该覆盖技术能充分利用尿道板弹性好、血供丰富等优势，且无环形吻合口，与原尿道具有连续性，因此可降低患儿术后尿瘘、尿道狭窄的发生率。2）术中将Buck 筋膜连同阴茎头两翼组织切开后，采用Buck 筋膜覆盖尿道板可恢复阴茎正常的解剖结构，使阴茎的外观更加美观，且操作简便，有利于年轻医生掌握[10-12]。本研究的结果显示，治疗后观察组患儿的各项尿动力学指标均优于对照组患儿。这说明，术中采用Buck 筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术覆盖尿道板有利于改善患儿术后的尿动力学指标，减少其尿道张力，从而可达到修复、重建其尿道的目的。究其原因可能是，Buck 筋膜质地坚韧，覆盖的效果好，能尽量恢复患儿尿道、阴茎体正常的解剖结构。另外，对阴茎头两侧进行整体游离、解剖，有利于预防阴茎头裂开、冠状沟瘘等并发症的发生，并使阴茎接近正常阴茎的外观[13-14]。Buck 筋膜起源于阴茎背侧，是阴茎皮肤的深筋膜组织。Buck 筋膜向阴茎两侧分裂并从腹侧包绕覆盖于尿道海绵体和阴茎海绵体外，形成一层纤维结缔组织，起到保护阴茎的作用。本研究的结果显示，观察组患儿术后并发症的发生率低于对照组患儿。究其原因可能是，术中采用Buck 筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术覆盖尿道板能够连接阴茎头基底部，保留Buck 筋膜，保持尿道的完整性，恢复阴茎的解剖结构，有利于降低患儿术后并发症的发生率。而传统的肉筋膜交叉覆盖技术未注重保留尿道板腹侧的Buck 筋膜，在形成新的尿道后会损伤腹侧阴茎，导致患儿术后出现并发症。对尿道下裂患儿进行TIP 时，需注意以下几点：1）术中应使用高分子硅胶气道导管，以起到引流尿液、支撑尿道的作用，减轻患儿的痛苦，缩短手术的时间。2）术中应减少电灼止血操作，改用双极电凝进行止血，以防造成微血管损伤，影响新成形尿道的血运。3）术后应使用网眼纱布对阴茎进行包扎，避免形成血痂，并用弹力绷带进行加压包扎，以减少出血量，预防水肿、尿瘘的发生。4）术中应合理选择可吸收线，并将针距保持在1.5 mm 左右，以防影响新尿道的血运[15]。

综上所述，对尿道下裂患儿进行TIP 时，采用Buck筋膜连同阴茎头两翼组织整体覆盖技术覆盖尿道板能尽量恢复其阴茎体的解剖结构，改善其尿动力学指标，且其术后并发症的发生率较低。