应用名义小组技术构建基于初级保健服务需求的2型糖尿病患者健康教育框架

林恺，姚弥，谢洁莹，元刚，纪欣鑫，陈永松

近期研究数据显示，中国成年人总糖尿病患病率已达12.8%，糖尿病前期患病率达到35.2%［1］。在中国农村等基层地区，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病率、知晓率、治疗率及控制率（糖化血红蛋白<7.0%）分别为7.3%、57.3%、48.4%及21.0%［2］。T2DM需要终身治疗，科学规范的全生命周期健康管理是关键［3-4］。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）可以协助糖尿病人群实现优质疾病管理和维持自身健康行为［5］。然而，我国糖尿病教育和管理现状存在诸多问题，如：教育内容单调、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食与运动计划，以及制定的糖尿病自我管理教育计划无法很好落实等［6］。此外，大部分T2DM指南的健康教育建议忽视初级保健特征及需求，亦未提供本土化调整方案［7］，这也是导致基层健康教育事倍功半、指南建议落地困难的另一个重要原因。将科学证据转化为临床实践，其循证过程的透明度甚至比证据本身的透明度更重要。然而，如何更好地做到这一点仍存在争议［8］。近年来，国内外有研究将名义小组技术（nominal group technique，NGT）应用于全科医学的教学和实践质量改进中，收效良好［9-11］。NGT是一种群体决策方法（determinants of group judgment），1971年由Andre L. Delbecq和Andrew H.Van de Ven开发，适用于在复杂的群体决策环境下达成共识［12］。同时，NGT可以一种透明和结构化的方式引发证据和聚合决策偏好。其讨论架构促进个体独立思考，平衡认知水平差异，最终产生带有优先级别的定性数据，提供共识水平的重要结果［13］。初级保健门诊是进行T2DM健康教育的重要场所［14］，患者需求相对较高［15］。本研究针对其患者流动性大，停留时间短，共病复杂，健康素养偏低，健康教育存在随意、盲目及碎片化等问题［16］，在现有循证指南基础上，应用NGT构建基于初级保健门诊服务需求的T2DM健康教育框架（简称“框架”），并进行内涵拓展。研究旨在提升基层健康专业人员针对不同患者个体进行健康教育的能力，同时以T2DM这一社区常见病为实例，推广适宜全科医学的科研方法学思路，倡导临床指南重视基层医疗环境的规范化和本土化。

1 对象与方法

1.1 研究设计与研究问题 本研究经汕头大学医学院第一附属医院伦理委员会审核批准（审批号：汕大医附一院-科研-第2019098号）。研究流程设计由两名在全科医学和慢性病管理方面有深入研究且具备NGT实践经验的医学研究人员，基于原始NGT的理念［17］进行。根据RANKIN等［10］在2016年发表的流程实践改进建议，结合组织者对会议组织可行性的评估，对NGT会议流程进行优化［11］。研究以《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》［18］和《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》［6］为依据，结合NGT会议参与者的认知决策，探讨现有循证依据的重要性和可行性，构建基于初级保健服务需求的“框架”。

1.2 NGT方案

1.2.1 参与者招募 于2020年9—10月，采用目的性抽样的方法，通过电子邮件和实时通信软件向国内不同背景的健康专业人员发出邀请。原则上，要求受邀者具有本科及以上学历并在社区门诊工作，或具备一定的国内初级保健相关临床、科研、管理、服务工作经验。经组织者联系后，无法通过线上方式参与或无法全程参会的报名人员被排除。计划招募3个以上NGT小组，每组6～8名成员［19］。分组与招募同时进行，按照参与者专业背景、参与时间进行分组，每次NGT小组会议用时约120 min。

1.2.2 NGT会议开展 NGT核心要素包括：一个研究问题相关的讨论主题，以引起适度思考；一组任务为导向的参与者，具有讨论主题的相关专业知识；了解流程的主持人，但不参与实质讨论。各组在组织者的主持下完成5个步骤的群体决策流程。（1）沉默与产生想法：安静独立地思考后，参与者记下自己对问题的“所有”想法。（2）循环提出想法：小组主持人组织参与者依次提出想法，直到所有的想法都被记录下来，或者小组确定其已经产生了足够数量的想法。（3）讨论并汇总关键词：小组内讨论列表上的每个想法，以便参与者清楚其含义，并进行关键词的汇总。（4）投票：参与者独立确定关键词优先级，然后根据各自的决策偏好进行排序投票，要求根据重要性和可行性选出排名前10位。（5）赋值排序：根据投票结果进行关键词赋值和数据分析，基于数据分析结果进行关键词排序；现场反馈排序结果，并与所有参与者确认。所获得的各小组排序作为第1轮排序结果，汇总后用于第2轮排序。

1.2.3 数据采集与分析 为最大限度包含来自全国各地、具有不同背景的健康专业工作者，组织者采取线上方式开展NGT会议。在征得参与者同意的前提下，进行会议录制。在完成计划的3个NGT小组后，由研究人员讨论样本，判断是否达到数据饱和，并能够获取足够信息以得出研究结论［20］。

1.2.3.1 定性数据分析 （1）关键词编码：各组第1轮排序的结果列表中，关键词数量和内涵各不相同。每次会议结束后，组织者对会议语音记录进行转录，并导入软 件（MAXQDA Analytics Pro，VERBI software，2020）进行定性分析。由两名研究人员基于各组NGT结果列表审查记录，进行关键词编码、重新编码，并讨论初步分析结果。（2）相似关键词处理：将至少在两组结果列表中出现“同名或意义相似”关键词定义为“相似关键词”，对照原始讨论记录进行分析、合并操作［21］。操作原则为：①同组不合并；②对不同组的相似关键词分别给予解释，若两个关键词存在明显差异或仅有小部分交集，则分别保留并作描述性说明；③若不同组的两个关键词解释重叠，则选取概念更为广泛的关键词作合并处理，以合并后的关键词参与汇总编码。对所有NGT小组会议记录做处理和汇总，最终产生重编码关键词（NC）列表。由两名有经验的第三方研究者基于NC列表和转录文本进行讨论、校对。（3）主题分析与内涵拓展：整理所有小组讨论记录和原始会议资料，采用文本归类和提取主题的方式对参与者的想法进行类属分析。基于现有指南，对NC进行主题分析和内涵拓展［3，6，18］。将确立的主题与有经验的第三方研究者进行讨论，对捕捉到的数据达成一致意见，以确保分析主题捕捉到了能够支撑NC内涵拓展和结果排名原因的相关数据，且数据具有多样性和深度。

1.2.3.2 定量数据分析 NGT小组原始投票数据采用Excel 2021软件进行描述性统计分析，计数资料采用频数分布，以相对数表示。（1）第1轮排序以计算平均综合得分的方式进行，关键词平均综合得分=（∑频数×权值）/选择人次。其反映了关键词在组内的综合排名情况，得分越高表明其在组内的综合排序越靠前。（2）第2轮排序前，由1名未参与小组讨论的工作人员将定性分析后获取的NC代入小组的原始关键词列表。根据各原始关键词组内综合排序情况，对NC赋值。赋值方法为：①选择各组平均综合得分前12位的NC，由高到低分别赋值；②平均综合得分最高的NC赋值为12分，最低1分，赋值范围为1～12分（有序变量）；③相同排序赋予相同的分值，并按照顺位跳过下一个分值。比如，有两个NC同为平均综合得分最高，组内排序并列第1位，则均赋值12分，接下来排序第3位的NC赋值10分，以此类推。（3）将各组NC赋值求和，得到NC列表的总体赋值，以此进行第2轮排序。第2轮排序后，根据赋值的四分位数进行分层，以获得等级框架。

2 结果

2.1 NGT小组成员特征 通过招募，参与NGT的小组成员共23例。其中，男13例（56.5%）、女10例（43.5%），全科医生14例（60.9%），执业地点为基层医疗卫生机构15例（65.2%），具体情况见表1。

表1 NGT小组成员特征Table 1 Characteristics of participants of the meetings conducted using the NGT

2.2 NGT结果 在3组NGT会议后，共获取独立关键词56个，第1、2、3组确定的关键词个数分别为18、23、15个，其中76.79%（43个）至少在两组出现。当完成第3组NGT会议后没有出现更多新的关键词，研究者判断信息已取得相对饱和。最终确立包含28个关键词的NC列表，经主题分析可归类为5个主题，分别为糖尿病相关知识、自我管理、社区管理、多病共病管理、治疗和用药。NC列表及内涵拓展、归属主题分析见网址https://www.chinagp.net/magazine/inforDetails?id=2575&column_Type=66。

2.3 第2轮NC排序结果 NC1～NC22及其第二轮排序见图1；NC23～NC28的赋值总分均为0分，代表无人选择。最终确定的具有等级属性的建议框架，包括A（NC1～NC4）、B（NC5～NC9）、C（NC10～NC19）、D（NC20～NC28）4个等级（表2）。其中，A等级4个关键词的平均综合得分之和占整体得分的45.69%，B、C、D等级分别占28.58%、24.37%、1.26%。桑基图揭示了NC1～NC28与相关主题、等级框架的流量状况（图2）。

图1 NC列表与平均综合得分排序Figure 1 The list of network coded keywords and their mean rank scores

图2 NC与相关主题、等级框架的流量状况Figure 2 Themes of network coded keywords and prioritization of outcomes

表2 T2DM健康教育内容优先级框架Table 2 Priority of the four hierarchies of the primary care needs-based T2DM health education services framework

3 讨论

T2DM由于其高发病率、高并发症发生率、高致残率、高共病率的特点，以及低知晓率、低治疗率、低控制率的现状，成为我国未来20年内20个重点关注的公共卫生问题之一［22］。有效的糖尿病自我管理与规范化的健康教育和支持密切相关［5］。因此，规范化和本土化的糖尿病教育内容非常重要，其有助于提高基层健康专业人员针对不同患者个体进行健康教育的能力［18］。

3.1 应用NGT群体决策的结果进行“框架”构建 本研究应用NGT进行群体决策，基于现有循证指南和专家共识进一步获取T2DM健康教育的28个NC，归类于5个领域主题；同时，分析NGT会议过程中小组成员的决策偏好，对结果的“重要性和可行性”进行赋值、排序、分层，最终确立A、B、C、D 4个等级的“框架”。该“框架”是由3组具备初级保健实践经验的健康专业人员在NGT会议架构下达到认知平衡并做出决策，最终综合定性与定量分析，对决策结果进行排序的结果。数据分析过程中，定性分析有助于对28个NC和5个领域主题作内涵拓展。因此，本研究通过NGT群体决策构建的“框架”具有较高共识度，并可以解释参加者个体优先度倾向。

“框架”中优先级为A的4个关键词的平均综合得分之和占整体的45.69%，代表临床工作中的优先度极高。优先级为D的9个关键词平均综合得分之和占整体1.26%，代表临床工作中的优先度极低。基于《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》中健康教育者应重点把握的4个关键时机［6］，本研究的“框架”内容可作为健康教育相关内容的补充和参考。研究建议，基层健康专业人员可参考“框架”优先级及4个关键时机（首诊时、定期评估时、管理方案发生改变时和出现复杂因素时），适时进行优先级相应内容的健康教育。

3.2 应用NGT构建的“框架”有助于临床指南与实践达成更高一致性 对患者专业化的健康教育涉及多学科知识，实施健康教育的团队应由内分泌科医师、营养师、糖尿病专科护士组成［6］。目前，我国部分地区的初级保健环境已逐渐具备“跨专业教育和合作实践”（IPE/C）的条件。然而，初级保健工作环境常被认为是一个庞大而复杂的群体决策环境［23-24］，我国大部分指南的健康教育忽视初级保健特征及需求。

根据RANKIN等［10］的NGT流程改进建议，研究者在NGT设计过程中进行优化和调整，探索可适应中国初级保健背景的群体决策方法。首先，NGT会议通过线上方式招募成员和组织进行，极大程度降低了参会“门槛”；对招募对象采用目的性抽样，确保23例参与者具备不同健康专业背景，并且均对研究问题具有一定经验和理解。此外，讨论前提供文献综述并且这些证据支持决策者的“经验和认知”，可使不同小组群体决策结果一致性更高［8］。因此，会议前组织者还通过微信的方式向所有参与者发放相关资料，包括NGT流程和循证医学资料。另一方面，有研究表明NGT群体决策的共识度主要受群体构成的影响［8］，因此在NGT小组成员分配过程中，全科医生作为初级保健门诊中实施健康教育的主体，其人数上占较主导的地位。第2轮排序后，研究者可对比平均综合得分排序结果与赋值排序结果，检验差异；对存在的差异通过后期定性分析讨论内容，明确其内涵或原因。

初级保健属于复杂的群体决策环境，上述基于NGT流程的改良措施较好地均衡了决策前后个体和小组间的异质性，有助于指南与临床实践达成更高一致性。

3.3 NGT应用于基层医疗研究有望成为循证医学的突破口 循证医学高度重视基于随机对照试验和高质量综述的指南，将其作为优质临床证据集合。在实践背景下，循证指南可以帮助健康专业人员以最有效方式开展临床工作，而个体使用者倾向于选择自身经验和认知中重要的结果。根据实践环境提供合适的本土化方案是关键步骤，可以提高某些建议在实践环境中的可行性和效果［7］。

一项研究对NGT以多种形式应用于医疗共同决策的效果进行了实证研究，认为NGT适用于需要从微观角度对信息进行反复交流最终达成共识的交互式动态过程［8］。同时，该决策过程有优化特性，多学科群体能在集思广益基础上获得比较符合初级保健服务需求的临床证据［25］。本研究考虑初级保健门诊T2DM健康教育的过程、方法和资源影响，尝试从多元健康专业人员的角度共同决策。从桑基图的流量状况可以看出，优先等级越高的健康教育关键词，其获得的流量（即决策的支持度）越高，体现了群体决策结果和个体偏好的一致性。

借助NGT在医学研究领域的运用，建立一种交互式动态的偏好集模型，形成双向反馈、具有共同决策价值的工具。这一思路可以代替非结构化专家共识，引导指南规范化和本土化并进行科学性升级。其虽不如高等级循证依据般严谨，但在现实资源有限的背景下却是实用的，有望成为现阶段我国初级保健服务循证医学研究的突破口。

3.4 研究的启示与局限 本研究应用NGT构建的基于初级保健需求的指导性建议框架，以循证方式提供具备一定科学依据的T2DM健康教育优先度分层框架和内容，在国内具有一定创新性。同时，使用NGT具有成本低、耗时少的特点，其会议架构可以平衡认知水平差距，每个NGT小组都会对事项优先度进行排序，最终运用结构化评估方法协助达成群体决策［17］。因此，NGT用于群体决策的方式适合当下我国初级保健发展的科研需求。

在使用NGT进行研究和培训的过程中，本研究亦吸引了不少基层医疗工作者参与方法学的学习。学习者后期反馈：除了科研，在日常工作中还有很多合适的应用场景，非常愿意对方法学开展进一步学习。因此，本研究组也期望NGT作为循证医学“接地气”的补充方法得到推广，促进基层医疗采用NGT开展相关研究。

本研究也存在一定局限性。受新型冠状病毒肺炎疫情影响，NGT会议采用线上形式展开，此前未有证据表明NGT适合线上开展，该研究设计相当于一次尝试并取得一定成效。此外，决策成员中缺少社区护理人员参与，可能与招募的宣传方式有关。在未来的研究中，计划扩大人员招募和分组，进一步完善“框架”分层，将其应用到临床并收集反馈，以获取更充分临床实证数据。

综上所述，本研究以T2DM这一社区常见病为实例，倡导临床指南重视基层医疗环境的规范化和本土化，推广适宜全科医学的科研方法学思路。研究中使用的NGT流程设计有望进一步结合相关专业人员培训，进行方法学的外推和反复实践改善，并运用到我国初级保健各类复杂决策场景中。

作者贡献：林恺进行文章的构思与设计，负责数据统计分析，撰写论文；林恺、姚弥进行研究的实施与可行性分析，并对结果进行分析与解释；姚弥进行英文修订；谢洁莹、元刚进行数据收集；纪欣鑫进行数据整理；陈永松进行论文审核与修订。

本文无利益冲突。