全科医学临床技能工作坊培训效果评价研究

周虹，Timothy Noel Stephens，罗玉成，郭敬柱，刘液，蔡先立

随着我国进一步深化医药卫生体制改革和“大健康”战略的实施，全科医生作为居民健康“守门人”的作用和地位日益凸显。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）提出，到2020年初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）鼓励医学院校提高医学各学科学生和工作人员对全科医学的认识，以及对全科医生在医疗保健系统中重要性的认知，并提出要促进全科医生、全科医学规范化培训（规培）学生与医学生之间的互动。因此，为提升医学院校学生对全科医学的认识和理解，结合《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）对家庭医生签约团队服务多学科合作的规范要求，本研究招募了医学院校相关专业学员参加全科医学培训，并通过培训前和培训后的问卷调查来进行效果评价，以期为完善医学院校全科医学早期实践教学模式和全科医学职业规划提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 全科医学临床技能工作坊被海南医学院列入2018—2019年医学院课外课程（“第二课堂”），所有在校本科生可自主选择。本研究以2018年6月自主选择了全科医学临床技能工作坊课程的102例本科生为研究对象，包括医药类专业和非医药类专业的学生。纳入学生既往均未接受过系统性全科医学教育，在本研究培训前签署了调研知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 全科医学临床技能工作坊 课程的教学目标为：（1）使学生了解全科医学基本理论、原则，以及全科医生在医疗保健系统中的作用；（2）使学生知晓“以患者为中心”的诊疗原则在初级保健中对提高患者满意度和提高诊疗质量的作用；（3）使学生掌握若干全科医生基本临床技能；（4）使学生认识心理健康、人际关系及其他社会因素对患者健康的影响，特别是对青少年人群的影响；（5）使学生英语口语、听力及写作能力得到一定程度提高。课程内容包括：（1）全科医学理论介绍；（2）全科医生临床技能；（3）青少年人群的全人照顾；（4）全科医学心理疾病诊疗；（5）慢性病患者自我管理及健康教育；（6）“以患者为中心”的诊疗原则。其中，临床技能培训包括：检耳镜操作、抑郁症筛查量表使用、哮喘峰流速仪操作、血压测量方法、糖尿病足筛查方法等。课程采用的教学方式和方法包括：多媒体授课、小组讨论、角色扮演、小组临床技能训练、学生反馈、学生主题发言及课后文章写作。课程教学师资为三级甲等医院全科规培基地临床导师和全科住院医师。该课程计划在6个月内完成8次工作坊活动，每次持续2 h。培训合格的判断标准为：学生参加至少6次工作坊活动，且完成了培训后问卷调查和课后文章写作。

1.2.2 小组讨论 根据专业分布对学生进行分组，尽量保证同组学生非同一专业，并由全科规培生带领学生们开展小组讨论（头脑风暴法）。先由学生进行简要自我介绍，包括姓名、学院、专业、年级、学习年限、参加培训目的等，以促进学生间互相了解，为进一步的实践活动奠定基础。小组讨论的题目包括：（1）你今天学到的关于全科医学的一件新的或有趣的事情是什么（What is one new or interesting thing you learned today about general practice）？（2）你希望从全科医学临床技能工作坊的活动中得到什么（What do you hope to gain from participating in this GP clinical skills workshop's activities）？（3）你有什么想法可以让这个俱乐部的活动有趣（What ideas do you have to make this workshop's activities fun and interesting）？每次培训结束后，由课题组人员收集反馈意见，并对学生提出的意见和建议进行归纳与总结，以及时发现培训存在的问题，进而不断提高培训质量。培训期间，全科医生、全科住院医师深入课堂，以加深和参培学生的交流、互动。

1.2.3 问卷调查 分别于2018年6月（培训前）和2018年12月（培训后），对纳入学生进行问卷调查。问卷由课题小组自行设计，采用中、英文双语形式，主要内容包括：（1）学生的基本信息，如性别、专业、年级等；（2）对全科医学相关内容的了解情况，如既往全科医学相关内容学习情况，以及对全科医学定义、全科医学性质、全科医生角色、全科医生在服务体系中作用的认知等；（3）全科医学知识和技能测试，包括血压测量方法、检耳镜检查鼓膜方法、哮喘患者峰值流量测量方法、糖尿病筛查性足部检查方法等共20道题，每道题5分，总分100分，以正确率≥80%为良好；（4）全科医学工作从业意愿及原因、执业地点偏好；（5）对全科医学教学的反馈意见。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010软件建立数据库，采用SPSS 22.0软件和Excel 2010软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，培训前和培训后比较采用McNemar's检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生的基本情况 共有73例学生完成了工作坊的培训。其中，男29例（39.7%），女44例（60.3%）；医药类专业29例（39.7%），非医药类专业44例（60.3%）；大学三年级人数最多，为36例（49.3%），见表1。

表1 73例学生的基本情况Table 1 Basic characteristics of medical school students

2.2 学生对全科医学相关内容的了解情况 培训前，42例（57.5%）学生表示对全科医学有所了解，18例（24.7%）学生学习过《全科医学概论》课程。培训后，72例（98.6%）学生认为有必要开设全科医学相关课程。培训后，学生对全科医学定义、全科医学性质的认知度，以及对全科医生角色、全科医生在卫生服务体系中作用的认知度均较培训前提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 培训前和培训后73例学生对全科医学相关内容的了解情况Table 2 Pre- and post-training mastery of general practice knowledge in medical school students

2.3 学生的全科医学知识和技能测试得分 培训前和培训后，分别有7例（9.6%）和37例（50.7%）学生的全科医学知识和技能测试得分达到良好水平，培训后的比例高于培训前，差异有统计学意义（χ2=29.278，P=0.006）。

2.4 学生的全科医学从业意愿 培训前和培训后，在回答“如果您是本科医学类专业，您会选择毕业后规范化培训成为全科医生吗？”这一问题时，29例医药类专业学生中分别有20例（69.0%）和28例（96.6%）表示愿意从事全科医学工作，培训后的比例高于培训前，差异有统计学意义（χ2=7.733，P=0.005）。

培训前表示愿意从事全科医学工作的20例医药类专业学生中，临床医学（全科方向）13例、临床医学（卓越医生班）5例、临床医学（卓越创新班）1例、中医学专业1例；培训后表示愿意从事全科医学工作的28例医药类专业学生中，临床医学（全科方向）13例、临床医学（卓越医生班）7例、临床医学（卓越创新班）2例、中医学专业3例、药学专业3例。培训后，医药类专业学生愿意与不愿意从事全科医学工作的原因见表3。

表3 29例医药类专业学生培训后的全科医学从业意愿原因分析Table 3 Analysis of reasons for choosing or not choosing general practice as a career in medical school students after training

2.5 医药类学生学生愿意从事全科医学工作的地点偏好 29例医药类学生表示愿意从事全科医学工作的地点偏好分布如下：社区卫生服务机构（14列，48.3%）、城市大医院（8例，27.6%）、县级医院（6例，20.7%）、民营医院（1例，3.4%）。

2.6 学生对培训的意见和反馈 23例（79.3%）医药类专业学生认为，参与工作坊的培训课程较参与学校原有全科医学课程有更大收获。对于全科医学课程的培训方式，56例（76.7%）学生希望采用案例分析的方法，53例（72.6%）学生希望开展小组讨论。对于考核方式，44例（60.2%）学生认为应以临床技能比赛为主，41例（56.1%）学生认为应以开卷形式为主。

3 讨论

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）指出，建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病和多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。为了促进分级诊疗和家庭医生签约服务规范化管理，《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）指出，家庭医生签约服务原则上以团队服务形式开展。家庭医生团队由家庭医生担任负责人，可根据居民健康需求和签约服务内容选配团队成员，包括但不限于公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、社工等，由团队成员共同为签约居民提供安全、有效、综合、连续的基本医疗卫生服务。

现阶段全科医学在我国有了较大发展，全科医学教育体系基本建立。新医改以来，特别是《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）出台以来，全科医生制度逐步得到完善。建立与完善全科医生制度，需要坚持把全科医学教育纳入医学教育改革及其发展规划中，从而建立符合我国国情的全科医学教育与人才培养体系。全科医学教育包括学校教育、毕业后培训、继续教育3个阶段。高等医学院校承担着在校教育、毕业后（研究生）教育的重要任务，承担着医学生早期的全科医学教育。其主旨是使医学生掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高其对常见健康问题和多发病的防治能力，达到全科医生岗位基本要求［1］。加强全科医生培养，是要提升全科医生的医疗卫生和公共卫生实践能力与服务水平，使其成为“用得上”的合格全科医生［2］。而本科阶段是整个医学教育的启蒙和基础阶段，此时开展全科医学知识与技能培训对启发学生的全科医学兴趣，使其了解全科医学思想、观念、原则及核心知识与技能，引导更多医学毕业生将来从事全科医疗服务意义重大［3］。医学院校的本科生在医学教育的启蒙阶段接受全科医学教育，对后续的工作选择和职业规划也有着深远影响［4］。

3.1 全科医学临床技能工作坊的培训效果

3.1.1 培训后学生对全科医学相关内容的了解度提高培训后，学生对全科医学和全科医生的认知均较培训前有了明显提升。医药类专业和非医药类专业学生经过培训深入了解全科医生的工作性质和全科医学服务特点后，普遍认同：全科医疗服务是“以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向、以整体健康的维护与促进为方向”的综合性、连续性、长期负责式照顾，可以将个体健康与群体健康融为一体；全科医疗服务实践在缓解医患关系紧张上会有很大帮助，有利于为患者提供高质量的诊疗服务。

79.3%的医药类专业学生认为，参与本次活动的培训课程相比于参加学校原有全科课程有更大的收获。本课程主要从全科医学的“全人”照顾、“全方位”服务理念入手，旨在帮助本科生运用全科医学思维解决医学问题，使其知晓在临床实践中除了要掌握全科医学专业知识和技能，也需考虑患者（居民）心理和社会适应方面的健康需求。另外，本次课程讲授中融入了更多实践环节和情景模拟（如学习使用峰流速仪测量哮喘患者的峰值流量），让学生们分组讨论和实践，加深了学生对全科医学知识与技能的掌握。考虑到全科医学强调 “以患者为中心”的照顾，在培训过程中使用了具体病例及角色扮演（如抑郁症筛查清单的练习、抑郁症“患者”和“医生”的问诊互动），这种方式也是学生喜闻乐见的。

3.1.2 培训可以提高学生的全科医学工作意愿 本研究结果显示，培训后96.6%的医药类专业学生将来愿意成为全科医生队伍中的一员，其中48.3%医药类学生的执业地点偏好为社区卫生服务机构。这说明经过本次培训，医药类专业学生对全科医学有了更深刻的认识，更多的医药类专业学生愿意将来从事全科医疗工作，这将有利于推动以全科医生为骨干的基层医疗人才队伍建设，促进医疗资源“下沉”，进而提升基层医疗卫生服务的质量和水平，促进居民选择在基层医疗卫生机构首诊，从而推进分级诊疗制度的实施。大力发展和加强基层医疗卫生服务，是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的重要途径，也是新时期推进家庭医生团队服务，为居民提供全方位、全生命周期健康管理服务的重要基础。

3.1.3 培训可以提高全科医生的综合素养 根据小组讨论和学生的课后作业，医药类专业学生和非医药类专业学生普遍认为，全科医疗对比专科医疗的优势在于“以患者为中心的照顾”，从患者的整体健康出发，为患者提供高水准、高质量的医疗服务，改善患者身心健康。其中，医药类专业学生希望本专业的规范化培养教育计划设置中能考虑先安排1～2年的全科医疗实践经历，再到专科医疗岗位工作，以提升个人全科医学综合素养。

3.1.4 学生对全科医学临床技能工作坊教学模式的认可度高 通过课上交流和课后访谈，医药类专业和非医药类专业学生一致认同本次培训工作坊的教学模式。其中接受过全科医学培训的医药类专业学生提出，相比于传统的理论教学模式，本次培训更注重全科医学临床技能的实际操作和情景模拟，让学生积极参与课堂教学的实践环节（如测量血压、检耳镜检查鼓膜等实际操作）。本次课程还邀请了中南大学湘雅医学院附属海口医院全科国际门诊的主任医师、全科医学住院医师及全科专业规培生结合临床经验进行讲授，使学生更容易理解和掌握知识。多数非医药类专业学生以往未接受过全科医学培训，但经过此次培训后，其对全科医学知识及技能的掌握有明显提升。另外，本次教学聘请主要讲员是美国医生，采用双语教学，适时分享国外相关案例，学生在学习过程中英语应用能力也有一定程度提升。

3.2 对开展医学院校全科医学教育的对策建议

3.2.1 加强医学生本科阶段全科医学教育，促进全科医学专业职业选择 通过本次全科医学知识与技能培训，学生对全科医学产生了浓厚的兴趣，根据培训后的结果，大部分学生对全科医学的知识掌握有了明显提升。而且培训前医药类专业学生中愿意从事全科医学工作的仅占69.0%，培训后增加为96.6%，可见经过工作坊的培训全科医学专业的从业意愿得到明显提升。有研究显示，对临床医学本科生开展全科医学教学，可以提高其对全科医学理论的正确认知，并增加其对基层医疗的兴趣［5］。也有研究发现，近97%的被调查院校为在校医学生开设了全科医学课程，使学生在校期间对全科医学、全科医生、全科医疗有所了解，从而为其毕业后规培做好铺垫，也为其日后选择全科医生职业奠定基础［1］。在校医学本科生对《全科医学概论》课程的评价和全科医学认知状况的调查研究发现，在本科阶段加强全科医学教育，对促进医学人才踏入全科医疗领域具有促进作用，是全科医学教育的“先导”和“基石”［6］。希腊、挪威、丹麦等地区高等医学院校的临床医学生，经全科医学教育后选择成为全科医生的比例增加［7-8］。在本科阶段开展全科医学教育会影响医学生对全科医学的认识，并且影响其未来从事全科医学专业的职业选择［9-10］。

因此，医学院校应该从本科阶段推广全科医学教育，建议高等医学院校将《全科医学概论》作为必修课，面向临床医学及医学相关专业开设［1］，提高医学生对全科医学的认知及其专业的职业选择意愿，从而为全科医生队伍建设培养更多储备人才。同时，需要加强政府对全科医学发展的支持力度，并且提高社会对全科医学和全科医生的认知［2］。

3.2.2 完善全科医学早期实践教学模式，加强全科医学专职师资队伍建设 由于邀请到了海口市人民医院全科国际门诊的主任医师及其全科专业住院医师规培生团队执教，使常见的全科诊疗实践过程中出现的问题得到深入探讨。全科医学临床技能工作坊的培训模式响应了国务院《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）的要求，促进了全科医生、全科医学规培生与医学生之间的互动，取得了良好的培训效果，该培训模式值得推广。

世界家庭医生组织（WONCA）前任主席Amanda Howe教授指出，全科医学教育的课程建设需要与时俱进，并且要给学生较大的潜在选择空间，然后将整个教学体系、培训体系、实践体系跟居民的健康需求有机结合起来，更好地实施全科医学教育项目，培养出高素质的全科医学实践家，以更好地为居民服务，同时让更多的全科医生积极参与，是医学教育改革的关键所在［11］。

因此，医学院校应充分利用自身优势，建立独立的全科医学教学机构，跟进国际医学教育的发展和国内医学发展需求，不断完善全科医学教育模式，改革高校全科医学教育模式和教学方法，如通过开展全科医学临床技能工作坊等培训形式，不断完善全科医学早期实践教学模式，加强全科医学专职师资队伍建设，鼓励医院和社区卫生服务中心的医生成为全科医学师资，完善高校全科医学教育体系［1］。一方面可以让学生“在服务中学习，在学习中服务”，将全科医学的基本理念和实践模式及服务技术相结合，促进学生对基层卫生服务理论、技能的学习掌握和实践能力的提高；另一方面，应该结合海南省的区位特点和发展机遇，在全科医学的教学及其医疗保健实践中融入热带医学特色和国际化视野，促进基础医疗卫生服务的服务功能完善、师资队伍建设、服务能力提升和综合业务发展，为海南省建设自由贸易港培养高素质、高水准、高质量、高效率的全科医学人才。

3.2.3 全科教学培训中融入中医特色 调研显示多数学生认为应该把中医学特色融入全科医学的培训课程。中医学是“以中医药理论与实践经验为主体，研究人类生命活动中医学健康与疾病转化规律及其预防、诊断、治疗、康复和保健的综合性科学”，中医学提倡“治未病”，而全科医学崇尚预防性照顾，即早期发现疾病和早期健康维护，主要围绕疾病的早期阶段、未分化阶段、康复阶段和患者的心理社会层面对疾病进行干预。因此应该拓宽授课范围，在保证临床医学基础教育的基础上，增设与中医药相关的课程，加入中医中药元素，体现中医的“整体观念”和“辨证论治”的原则，突出中医特色，如开设针灸推拿、中医养生康复学、中医内科急症学等课程［12］，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。把握中医全科医学培养目标和基层医疗卫生工作的迫切需求，重点突出中医临床综合实践能力的培养，发挥中医药对常见病和多发病、慢性病诊疗及其管理上的特色和优势，形成具有鲜明特色的中医全科医学［13］。

3.3 全科医学临床技能工作坊的创新点及不足

3.3.1 创新点 全科医学临床技能工作坊是首次在海南医学院教务部立项而开展的全科医学方面的“第二课堂”活动，也是全科医学培育创新模式。海口市人民医院全科国际门诊的美国医生及其住院医师规培生团队为授课老师，因而医学院本科生有机会与全科医生、全科规培生进行互动交流，促进了其对全科医学知识的深入理解；培训使其掌握了一些全科医学基本临床技能，如临床技能的动手能力、人际交往能力、医患沟通能力及医学与人文关怀能力；同时通过工作坊活动也提高了学员的英语口语、听力、阅读和写作能力。根据家庭医生团队成员的多学科相关专业，在工作坊设计中尽量让多学科专业的同学共同参与小组学习，促进了医学院校不同专业（临床医学、全科医学、预防医学、中医学、药学、卫生管理学、健康管理学、医学信息学）学生的了解和互动；促进非临床专业学生对全科医学临床实践工作的理解，为其将来在医疗卫生服务机构工作中的团队协作打下良好基础。因此，全科医学临床技能工作坊体现“以人为本”的全科医疗服务宗旨，注重全科医学人才综合能力的培养，即服务能力、协调沟通能力、管理能力和创新能力的培养［11］，对国内外开展全科医学教育有借鉴意义。

3.3.2 本研究的局限性及下一步研究建议 由于只有创新学分作为激励机制（对临床专业学生有用），授课时间为周末或晚上，学生日常学业繁重加上动力不足，原有报名参加的102例有29例中途退出，最后只有73例同学全程参与培训并完成培训前后两次相同的调查问卷，调查研究样本不足影响了研究结果。另外，受项目培训时间及课题资助有限等因素的影响，未能安排学员到社区卫生服务中心（站）观摩学习。在项目设计方面，招募学员是在医学院各专业（家庭医生团队组成相关专业）动员同学自愿报名，仅开展参加学员培训前后自身对照研究来评价工作坊培训效果，在实际操作中难以进行抽样设计和设立对照，因此研究的外推性也受到影响。

为了更好地探索医学院校本科生全科医学的实践教学模式改革，应开展新一轮的全科医学临床技能工作坊并进行培训效果评价，为医学院校培养合格的全科医生及改善全科医学早期实践教学模式提供更有力证据。下一步的培训项目应扩大医药类专业学生的参与率，在研究中纳入对照组，缩短培训周期，增加培训次数，丰富培训内容，特别是注重实践教学课程，让学生到基层医疗单位去见习。通过激励机制鼓励学生全程参与培训。可以对参与此次培训的学生开展时间序列研究，了解全科医学教育项目的参与对其将来实际职业选择的影响；还可以开展全科医学临床技能工作坊与社区医疗机构实践活动项目的比较研究。

作者贡献：周虹、Timothy Noel Stephens负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写，并负责文章的质量控制及审校；周虹、Timothy Noel Stephens、郭敬柱进行研究的实施与可行性分析；罗玉成、刘液收集数据；罗玉成、蔡先立整理数据；罗玉成进行统计学处理；周虹、Timothy Noel Stephens、罗玉成负责论文的修订；Timothy Noel Stephens对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。