富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗对乙型肝炎肝硬化患者T细胞免疫及细胞因子水平的影响

高得勇 娄小丽 马爽 张昆仑 刘亮明 刘鸿翔

HBV长期感染会导致乙型肝炎肝纤维化和肝硬化，机体的免疫调节功能障碍是其病理损害的主要原因，治疗的关键是通过有效的抗病毒药物长期抑制HBV DNA复制[1,2]。本研究观察富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)治疗CHB肝硬化患者的肝肾功能，HBV DNA水平、T淋巴细胞亚群和细胞因子水平的变化。

资料与方法

一、研究对象

选取上海市松江区中心医院2017年1月至2018年12月收治的CHB肝硬化患者36例，其中男19例，女17例；年龄为(48.3±13.3)岁。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]中 CHB肝硬化的诊断标准，并经B超等影像学检查确诊。排除标准：①年龄<18岁或>70岁；②同时或重叠感染其他病毒性肝炎；③由药物中毒、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；④合并严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统疾病或精神病患者；⑤妊娠或准备妊娠的妇女，哺乳期妇女。共入选 36 例符合标准的CHB肝硬化患者为观察组，选取30名同期健康体检成人作为对照组，其中男14名，女16名；年龄为(45.3±11.4)岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、研究方法

36例 CHB肝硬化患者(观察组)均规范服用TDF(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20163436)，300 mg 1次/d，口服，均持续治疗48周。

三、检测方法

采用罗氏Cobase501全自动生化分析仪检测治疗前与治疗48周所有患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)水平以及估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)，肾功能轻度受损定义为eGFR 60～90 mL/(min·1.73 m2)。采用罗氏实时荧光定量聚合酶链反应检测HBV DNA，检测下限为500拷贝/mL。T淋巴细胞亚群检测采用流式细胞计数仪(BD，型号：FACSCantoⅡ)。应用ELISA法检测血清中IL-2、IFN-γ、IL4和IL-10水平，采用定量酶联检测试剂盒Bio-Rad550酶标仪(美国)；采集患者静脉血并分离血清，按试剂盒的操作步骤进行。

四、统计学分析

结 果

一、治疗前后CHB肝硬化患者肝、肾功能和病毒学指标比较

治疗后，患者肝功能较治疗前明显好转(P<0.05)，治疗前后肾功能变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。36例患者HBV DNA均由阳性转为阴性，定量检测水平明显下降。见表1。

表1 36例乙肝肝硬化患者治疗前后肝功能﹑肾功能和病毒学指标比较(±s)

二、各组研究对象CD3+、CD4+ T淋巴细胞百分比和CD4+/CD8+比值比较

CHB肝硬化组患者治疗后的CD3+、CD4+T淋巴细胞和 CD4+/CD8+比治疗前显著增高(t=9.382、14.175、9.753，均P<0.05)，CD8+T淋巴细胞比治疗前显著降低(t=12.368，P<0.05)。CHB肝硬化患者治疗后与对照组相比较，外周血T淋巴细胞计数均明显低于对照组，且CD8+T淋巴细胞降低程度较CD4+T淋巴细胞要高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组外周血 T淋巴细胞计数比较(±s)

三、血清中反映Th1细胞和Th2细胞的细胞因子比较

CHB肝硬化组患者治疗后血清中IL-2和IFN-γ水平比治疗前明显下降(t=7.615、18.763，均P<0.05)，IL-4和IL-10水平比治疗前明显下降明显升高(t=11.249、17.452，均P<0.05)。CHB肝硬化患者治疗后与对照组相比较，IL-2和IFN-γ水平明显下降(P<0.05)，IL-4 和IL-10水平明显升高(P<0.05)，见表3。

表3 各组血清细胞因子水平比较(pg/mL，±s)

讨 论

研究表明，TDF对CHB初治及经治患者，甚至肝硬化肝功失代偿期的患者均具较强的抗病毒作用[4，5]。本研究发现，经过TDF治疗的肝硬化患者肝功能和病毒学指标均有明显改善，而肾功能的指标在治疗前后无明显变化，说明TDF对抑制病毒、控制炎症及改善预后都有较明显效果。

影响乙型肝炎转归及疗效的主要因素是人体的免疫状况，反映CHB患者免疫状况的重要指标是外周血T淋巴细胞亚群，CHB患者外周血Th1/Th2 细胞明显处于失衡状态，其与各个T淋巴细胞亚群相互之间有些精细而复杂的平衡关系，并且构成了一个免疫调控网络[6，7]。当细胞免疫功能正常时，T淋巴细胞通过有效地溶细胞或非溶细胞机制清除病毒，感染可得到控制，在不同ALT状态下HBV对机体免疫功能有不同的影响，但细胞免疫功能低下时，机体不能有效清除HBV导致病毒长期存在引发肝炎慢性化[8-10]。本研究中，CHB肝硬化患者治疗后外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞和CD4+/CD8+明显高于治疗前，提示机体的免疫活性细胞已经发生改变，抗病毒治疗能够使患者细胞免疫功能增强。陈秀明等[11]研究显示，CHB患者处于免疫抑制状态，抗病毒治疗后，T淋巴细胞亚群及补体C3、C4水平得到改善，免疫功能恢复，有益于病毒清除和病情控制。本研究的结果显示，治疗后T细胞数量和比值仍较对照组减少，提示CHB肝硬化患者机体细胞免疫功能较正常人下降，虽经治疗患者仍处于免疫抑制状态。

Th的免疫调节功能通过分泌一系列细胞因子实现，细胞因子通过结合相应受体调节细胞生长分化和调控免疫应答。细胞因子在一定条件下也参与肝脏纤维化与肝硬化的发生[12，13]。已有的研究发现，CHB患者外周血T细胞和血清细胞因子水平明显高于正常水平，并且T细胞百分比与肝脏炎症程度或肝纤维化程度存在着密切的相关性[14]。本研究显示CHB肝硬化患者反映Th1细胞的细胞因子IL-2和IFN-γ水平明显下降，治疗后的Th2细胞的细胞因子IL-4 和IL-10水平比治疗前升高，表明抗病毒治疗可以有效地改善患者的免疫功能。一方面，随着HBV载量下降，可以减缓机体的病理性免疫反应，减少对机体的损伤；另一方面，细胞因子水平的变化也将有利于肝脏纤维化和肝硬化的逆转和减轻。但即使是CHB肝硬化组患者治疗后Th1细胞的细胞因子相对于健康对照组较低，Th2的细胞因子相对于健康对照组较高，免疫平衡仍然不能恢复正常。

本研究结果表明，TDF能有效改善CHB肝硬化患者肝功能和HBV DNA等临床指标，可以部分恢复患者免疫功能。