基于知识转化模式的脑卒中患者吞咽障碍证据应用的障碍因素分析

余 鹏 汪 欢 渠 缘 欧阳燕 张丽华 乐革芬

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430000

吞咽障碍（dysphagia）是指吞咽过程中的 异常，不能够安全地将食物或液体从口腔送至胃内［1］。据统计，神经外科脑卒中患者发生吞咽障碍概率达36%～84%［2］，吞咽障碍会导致水分、营养摄入降低，长期发展下去会造成营养不良、功能状态减退［3］，严重影响神经外科脑卒中患者的治疗及预后效果。知识转化模式（knowledge to action framework，KTA）是由加拿大渥太华卫生研究所提出的一种知识转化为应用的框架，其认为该框架是一种科研人员及实践者合作和互动的动态过程［4］。临床护士既是科研人员同时也是实践者，知识转化模式框架非常适合临床护士应用知识向实践的转化。研究表明，临床护士基于脑卒中吞咽障碍护理管理最佳证据结合临床实际情况制定神经外科脑卒中患者吞咽障碍护理管理方案，对患者实施护理干预，保障患者进食安全以及营养的摄入，提高临床护理质量，对减少并发症、改善患者预后具有重要意义［5］。本研究以知识转化模式为理论指导进行循证护理实践［6］，通过计算机检索国内外高级别证据，对相应的文献进行质量评价及证据总结，该步骤即为知识产生。知识产出后将知识引入当地情景，即采取专家会议法确定临床质量审查指标。根据审查指标分析其中的障碍因素和促进因素，促进证据向实践转化，奠定神经外科脑卒中患者吞咽障碍循证护理的基础。为确保能够科学合理地规范护士护理行为，制定护理流程，本研究严格按照循证护理实践方法，构建循证护理小组后总结汇总出《脑卒中成人患者吞咽障碍护理管理的最佳证据总结》［7］用以指导科学有效的临床护理实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科为科室对象，于2018-09-29—10-31 纳入护理人员50 名和44例患者为临床审查对象。护理人员纳入标准：在本院神经外科工作≥1 a；知情同意参加本研究。排除进修、轮转的护理人员。患者纳入标准：年龄≥18岁，入院诊断确诊为脑卒中患者，神经外科住院时间≥3 d。护士一般资料：男8人，女42人；年龄22～48（31.16±5.97）岁；工作年限：1～5 a 18 名，＞5～10 a 14 名，＞10 a 18 名；职称：护士15 名，护师26 名，主管护师及以上9 名。患者一般资料：男27 例，女17 例；年龄24～77（53.11±13.26）岁；疾病：脑梗死3例，脑出血41例。

1.2 知识产生

1.2.1 建立循证项目小组：小组成员共8 人，其中循证护理专家2 人负责指导项目的开展以及督导项目的进程；神经重症主任1 人，科护士长1人，护士长1人，护士长负责遴选循证项目小组成员，并制定循证护理方案，科护士长及神经重症主任对方案进行指导与完善；接受过循证护理科研培训的3 人包括护理研究生1人，负责文献检索、文献筛查、文献质量评价、证据总结，并根据专家议会后的审查指标进行基线调查和障碍因素分析。

1.2.2 确定临床问题及知识查阅：①确定临床问题：基于护理循证模式的成人脑卒中患者吞咽障碍护理实践的最佳证据是什么？最佳证据是否与现行的临床护理实践存在区别？②获取证据：按照6S 证据资源金字塔模型自上而下计算机引擎检索卒中后吞咽困难相关的最佳实践信息册、临床实践指南、推荐实践、专家共识及系统评价等。依次检索Best practice、Cochrane Library、JBI 数 据 库、National Guideline Clearinghouse， NGC、Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO、Guideline International Network，GIN、pubmed、CINAHL，英 文 检 索 关 键 词：“Cerebralvascular apoplexy Or Apoplexy or Stroke Or Cerebral Stroke Or Cerebrovascular Accident* Or Cerebrovascular Apoplexy Or Vascular Accident*，Brain or acute stroke Or subacute stroke Or Cerebral Infarction Or ischaemic stroke ”AND“Adult* or hospitaliz*”AND“Dysphagi* or deglutition disorder* or acataposis or Swallow Disorder* or Swallow problems*or Swallowing difficulit*”。中文检索关键词：“脑卒中or 卒中or 中风or 脑中风or急性脑卒中or 亚急性脑卒中or 脑血管意外or脑血管中风or 脑血管意外or 脑梗塞or 脑梗死or 脑缺血or 脑出血or 脑溢血”AND“成人or 住院患者”AND“吞咽困难or 吞咽功能障碍or 吞咽障碍or 咽下困难or 咽下障碍or噎膈”，最终筛选出最佳实践信息册4篇[8-11]，临床实践指南2篇[12-13]，证据总结6篇[14-19]，系统评价8篇[20-27]，专家共识1篇[28]。

1.2.3 神经外科脑卒中患者吞咽障碍的知识产出：①文献质量评价：由3 名研究员对知识查阅后的文献进行文献质量评价，其中的2篇临床实践指南采用AGREEⅡ［29］对其进行独立评价。8 篇系统评价研究员则采用AMSTAR2［30］对其进行质量评价。6篇证据总结和1篇专家共识根据其中证据来源的原始文献选用相应的评价工具进行文献质量评价。还有4 篇最佳实践信息册为最高等级证据无需进行质量评价即纳入。最终确定纳入21篇文献。②评价证据条目：初步提取纳入文献中的证据共45 条，随后采用JBI 证据推荐级别系统（2014版）确定证据的推荐级别（A 级推荐、B 级推荐或C级推荐）［31］。将符合条件的证据进行分类汇总，并邀请临床专家团队根据证据条目的有效性、可行性、适用性、临床意义进行评定，确定该证据最终是否被纳入。证据总结的过程见已发表文献［7］。

2 知识引入当地情景

2.1 知识引入临床情景审查指标应有效、可信、可测量，且应涵盖结构、过程及结果指标［32］。本研究采用专家会议法由项目负责人组织小组成员，同时纳入神经内外科临床专家6人，循证护理专家2人，神经外科重症医疗专家1人，进 行 证 据FAME（F-Feasibility，可 行 性；A-Appropriateness，适宜性；M-Meaningfulness，临床意义；E-Effectivenes，有效性）属性的评价，分析每一条证据，得到最终汇总的证据并根据证据制定质量审查指标，拟定相应的资料收集方法，对脑卒中患者吞咽障碍护理实践情况进行现状审查。本研究经过专家会议评定，剔除了可行性与适宜性不足的证据共3条，最终汇总的证据如下。（1）吞咽困难的症状在进食液体或固体食物时会出现咳嗽、窒息、流口水、鼻胃反流、构音障碍和肢体无力（A 级推荐）。（2）建议对卒中后吞咽困难患者使用具有敏感性和特异性的筛查工具进行筛查，而不是颈部听诊。筛查工具包括床边误吸试验、口咽及临床吞咽检查、Gugging 吞咽筛查、TOR-BSST旁吞咽筛查试验、VFSS、FEES、VSE等，其中VFSS 是诊断卒中后患者吞咽困难的“金标准”（A 级推荐）。（3）对于卒中后有能力参与的患者，建议使用标准吞咽评估量表（SSA）或洼田饮水试验（≥50 mL的饮水）进行吞咽困难筛查（A 级推荐）。（4）脑卒中患者均需在入院24 h内，在其经口进食、液体或口服给药之前，由语言病理学家使用合适的筛查工具进行筛查，如果无语言病理学家，可以由受过培训的专业人员进行筛查（A 级推荐）。（5）最初或正在进行的吞咽筛查结果异常时或病情恶化时，应立即转交至多学科团队管理（受过培训的医生及护士、语言病理学家、营养学家、职业物理治疗师）制定个性化管理计划，以应对治疗吞咽困难、饮食需要和专门的营养计划（B 级推荐）。（6）医疗人员应定期复评吞咽困难的患者，直到患者的吞咽情况改善（A 级推荐）。（7）脑卒中患者应在卒中发生的早期接受吞咽障碍的行为治疗，治疗方法包括吞咽运动、屏气、舌阻练习、门德尔松手法、姿势调整、环境调整和饮食调整，运动或动作的选择应根据吞咽筛查的结果确定，每周至少3 次（A 级推荐）。（8）在遵循给药原则的基础上，对于脑卒中后吞咽障碍患者制订合理的口服给药方案，在药物包装上使用警示标签并标明药物是否可以被粉碎，同时对患者进行口服药物治疗和药物粉碎的培训和管理（A 级推荐）。（9）无法安全吞咽的脑卒中患者应尽早（7 d内）给予营养支持，患者仅需短期（2～3周）的营养支持可采用鼻胃管或鼻肠管喂养，如需要长期（＞4周）营养支持，可采用经皮胃镜下胃造瘘管或肠造瘘管进行喂养（A级推荐）。（10）吞咽困难患者应接受有效的口腔护理，降低吸入性肺炎的风险（A级推荐）。（11）对护士进行吞咽困难教育很有可能提高护士的行为（A级推荐）。

2.2 确定审查指标及审查方法根据专家会议进行FAME属性评价后的证据，循证小组制定相对应的10 条审查指标，并逐一确定审查对象及审查方法。见表1。

表1 神经外科脑卒中患者吞咽障碍护理审查指标及审查方法Table 1 Indicators and methods of nursing review for dysphagia in stroke patients in neurosurgery

2.3 基线审查结果本次研究基线审查共纳入护理人员50 名，患者44 例用来评价神经外科护理人员对吞咽困难相关知识的掌握及执行情况。见表2。

表2 基线审查指标依从率汇总Table 2 Summary of compliance rates of baseline review indicators

2.4 评估障碍因素及干预策略基于基线审查结果，循证小组成员共同商讨确定将临床依从率＜60%的审查指标单独列出，即审查指标1、2、3、4、5、6、7、10进行分析知识应用中的障碍因素与促进因素，并制定有效的的干预措施及行动对策。见表3。

表3 神经外科脑卒中患者吞咽障碍护理管理的障碍因素、促进因素及行动策略Table 3 Obstacles，promoting factors and action strategies in nursing management of dysphagia in stroke patients in neurosurgery

3 讨论

3.1 知识转化前评估障碍因素的重要性将最佳证据向临床护理实践应用转化是一个系统的过程，这中间需要进行知识产生和知识应用2 个大步骤和其中10 个小步骤［4］。知识引入当地情景要求对证据进行多方面的评估，并根据证据确定的审查指标进行全面、科学地分析其中的障碍因素和潜在的促进因素，以此结果促进最佳证据向临床护理实践的转化，因此分析障碍因素是证据转化为临床实践的有效步骤。急性期脑卒中患者吞咽障碍发生概率最高可达84%，且大部分患者吞咽障碍会持续到发病6 个月后［5］。护士吞咽障碍认知与临床实践的差距较大，且开展循证护理实践有不少阻碍因素［32］。本研究对脑卒中吞咽障碍护理管理知识应用方面进行有效的障碍评估，将最有效、相关人群最需要的证据进行转化。

3.2 项目制定证据引入临床情景具有规范性和适用性本研究以知识转化模式为理论框架，首先确定临床问题，随后建立循证小组，然后进行知识查阅和整合，最终产出知识。将知识产生步骤中得到的证据进行专家小组讨论，确定最佳证据，根据最佳证据制订审查指标，整个过程严谨、科学、规范。为确保审查指标符合临床实际情况，在专家的选择上，纳入临床医生、临床护理人员、循证护理专家、护理管理人员以及涉及他科合作的临床护理专家，通过不同职业、不同科室的专业人员充分沟通与交流，做出科学合理的决策，确保循证方案的严谨性和有效性。

3.3 改变护士观念，认同证据转化将证据应用于临床的人员是护士，因此只有护士认同证据，才会有效实施，将证据转化为临床实践［33］。若是管理者一味强加给护士执行新的证据，不论证据是否对提高临床工作质量有效，护士均难以有效执行。因此，管理者应当“摆事实，讲证据”从观念上对护士进行改变，让护士认同新证据、新观念，使其自发地依据新证据去改进工作，从而促进证据在临床工作中的转化。由于护理行业的平均学历近年来明显提升，临床护理工作势必由纯经验工作转变为经验与证据并存，比起当一位只知道该“如何做”的护士，大家更愿意当一位“知其然还知其所以然”的临床专家。

3.4 加强护士培训，促进证据转化护士对于证据的认知以及是否具备循证护理实践的能力是其中关键，国外文献提到，对护士进行吞咽困难方面的培训可以提高对脑卒中患者吞咽困难识别率，提高护士的行为并改善患者的预后［10，22］。本研究显示，大部分护士对于吞咽障碍知识认知较差，测验合格率仅为28%，这与科室培训过少且无培训师资有关。审查指标1～7 条中均为护士在临床中的干预行为，仅有指标6、7 依从率较好（分别为93.75%、100%），其余审查指标远低于合格线（0～37.5%），表明脑卒中吞咽障碍护理管理最佳证据与临床实践差距较大。

本研究通过前期的最佳证据总结，确立了最佳临床吞咽评估方法，并制定了吞咽评估工作流程，用临床数据对比证实了使用标准吞咽功能评估（standardized swallowing assessment，SSA）可以有效提升吞咽困难的筛查率，降低患者误吸发生率，不仅提升了护士对证据的认同，更用实际效果促使医生对于临床证据的认可，加强了吞咽障碍患者医护合作管理。虽然加大了前期护理评估的工作量，但明显减少了患者误吸或拒绝进食的发生率，变相减少了整体的护理工作量。以此为契机，根据审查指标结果，增加培训师资力量，开展多层次、多形式的循证护理实践培训让更多的护士参与证据向临床转化。

4 小结

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症同时还会引发患者的营养不良，不仅会影响脑卒中患者预后，还会引发其他并发症。本次调查表明，神经外科护士对于脑卒中患者吞咽障碍护理管理最佳证据的认知情况有待提高。护理管理者应首先从观念上改变神经外科护士的认知，同时采取针对性的培训和引导。护理管理者不仅应当提高神经外科护士对吞咽障碍相关知识的认知，更应培养护士循证观念的提升，让护士能够自发地根据正确合理的证据进行临床工作，这样才能更加有效地依据证据改进护理工作流程，提高护士临床护理评估以及行为。后期本研究还会加入监测知识应用、结果评价以及维持知识应用方面的内容，以期将脑卒中患者吞咽障碍的护理实践坚持执行，为患者提供积极有效的护理，促进患者早期康复。