经颅多普勒联合血压动态监测在脑高灌注综合征中的应用

王魁花 许海珍 叶建新 林 航 崔晓萍

联勤保障部队第九〇〇医院 福建医科大学福总临床医学院，福建 福州 350025

随着中国老龄化发展，脑卒中已经成为危及生命、危害健康的重要疾病。2019 全球疾病负担组（Global Burden of Diseases，GBD）公布了1990—2019 年全球204 个国家和地区，369 种疾病负担的调查结果［1］，结果显示卒中的疾病负担一直保持全球第2 位。对中国而言，缺血性脑卒中疾病负担仍然在全球位居第一，卒中病死率的增长速度超过了世界上很多国家［2］。颈动脉狭窄（carotid stenosis，CS）是缺血性脑卒中的主要原因之一。研究［3］发现20%～30%的患者是因颈动脉狭窄导致的，且70%的缺血性脑卒中患者有颈动脉狭窄，导致显著的发病率和病死率［4］。研究［5-7］表明，药物治疗颈动脉狭窄的效果有限。颈动脉支架置入术（carotid artery stenosis，CAS）作为近年发展起来的一项新技术，可有效改善血管狭窄，恢复脑血流量，预防脑梗死的发生，是一种治疗中、重度狭窄的有效方法［8］。但术后脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是其罕见但严重的并发症，且与不良预后相关。研究表明脑高灌注综合征一旦发展为脑出血，其致残率高达30%，病死率可达50%［9］。因此，及时识别颈动脉支架置入术后脑高灌注综合征并采取积极措施避免脑出血发生尤为重要，也是一个亟待解决的临床问题。TCD 由于操作简单，性价比高，在颈动脉支架置入术后预警脑高灌注综合征方面已得到广泛应用［10］。研究显示血压变化在脑高灌注综合征的发生、发展中发挥重要作用。目前有关颈动脉支架置入术后血压控制方面仍然存在诸多争议，如何更好管理和调控颈动脉支架置入术后患者的血压也是临床亟待解决的重要问题及关注的热点。本文旨在研究应用TCD联合血压动态监测CAS患者术前、术后血流动力学和血压的变化，有效识别脑高灌注综合征，指导围手术期血压调控，有效改善临床预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用前瞻性研究方法，连续纳入中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院神经内科2017-01－2019-12收治的颈动脉狭窄患者260 例，根据随机数字法分为TCD+血压监测组和单纯血压监测组各130例，其中13例因颞窗不佳排除TCD+血压监测组，最终TCD+血压监测组117 例和单纯血压监测组130 例。所有患者均因狭窄行颈动脉支架置入治疗。研究获得医院伦理委员会审批，所有患者及家属入院时均已交代病情和签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准：①过去6个月内有一过性脑缺血症状或非致残性缺血性脑卒中的低中危患者，血管造影或无创性成像提示同侧颈内动脉直径狭窄＞50%，围手术期预期卒中或病死率＜6%；②血管造影或无创性成像提示颈内动脉直径同侧狭窄＞70%，围手术期预期卒中或病死率＜3%；③对于轻微卒中或TIA患者，如无早期CAS 禁忌证，在2 周内进行干预；大面积脑梗死患者，至少2 周以后再行CAS 治疗；④颈动脉剥脱术后再狭窄者，狭窄＞70%。不符合上述任何一条者均不能纳入本研究。

1.1.2 排除标准：①颈动脉无症状慢性完全性闭塞患者；②3个月内脑出血患者；③2周内大面积脑梗死或心肌梗死患者；④同时存在颅内动脉瘤，无法同时处理或提前处理者；⑤胃肠道疾病活动性出血者；⑥高血压难以控制者；⑦对抗血小板及肝素类药物存在禁忌证者；⑧造影剂过敏者；⑨心、肺、肝和肾等重要脏器严重功能不全者。

1.1.3 脑高灌注综合征诊断标准［10］：①TCD检查提示术后脑血流速度增加＞100%或脑血流量成倍增加；②术后出现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损、精神症状等；③影像学（CT）提示脑水肿、脑出血等。满足①或①②或①③即被认为CHS。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集：收集患者基线信息，包括性别、年龄、术前收缩压和舒张压、术后收缩压和舒张压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症、卒中史。

1.2.2 围手术期药物：所有入组患者CAS治疗前对其糖尿病、高血压等基础疾病予以药物控制。术前至少服用氯吡格雷75 mg，1 次/d；阿司匹林100 mg，1次/d，共3 d；术后继续服用氯吡格雷和阿司匹林6个月，随后调整为单用硫酸氢氯吡格雷或阿司匹林肠溶片。所有患者均口服瑞舒伐他汀10 mg 或阿托伐他汀钙片20 mg，qn。

1.2.3 手术操作：局部麻醉，经股动脉穿刺后置8F 动脉鞘并应用低分子肝素全身肝素化。术中血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。全脑血管造影评估血管狭窄的程度、位置、长度和侧支循环情况。将8F导管插入颈总动脉中，把远端保护装置放置在颈内动脉狭窄末端正常血管处，选择合适球囊行预扩张，选用适合的颈动脉支架送入狭窄部位，撤回支架输送系统，并确认检查支架的形态和狭窄程度。撤回脑保护装置及导引导管，再次行血管造影术评估术后颈动脉残余狭窄程度。

1.2.4 TCD 监测方法：设备型号为Doppler-BoxX，德国DWL，术前均常规应用2.0 MHz脉冲波探头，通过颞窗探测患侧大脑中动脉收缩期峰值流速、平均血流速度及血管搏动指数。深度选择50～60 mm，并于术后1 d、3 d同一部位复查，所有检测均由同一人操作。1.2.5 血压监测方法：用飞利浦病人监护仪（飞利浦M8005A）监测术前、术中及术后3 d血压，血压监测频率设置为1次/15 min。

1.3 统计学处理采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料和特征比较2组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 2组患者临床资料和特征比较Table 1 Comparison of clinical data and characteristics of patients in the two groups

2.2 2 组患者术后发生CHS比较TCD+血压监测组CHS 发生率明显低于单纯血压组，差异有统计学意义（P＜0.01，表2）。

表2 2组患者高灌注综合征发生率比较［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of hyperperfusion syndrome in the two groups ［n（%）］

2.3 2 组患者高灌注特征分析术后共7 例患者出现CHS，其中TCD+血压组术后CHS 1例，女，既往糖尿病、高血压史，控制欠佳，左侧基底节急性脑梗死入院，左侧颈内动脉起始段重度狭窄，表现为烦躁、血压轻度升高（收缩压140 mmHg），乌拉地尔静脉泵入血压控制在120 mmHg以下，复查头颅CT提示脑出血并破入脑室，最终死亡。单纯血压监测组术后CHS 6例，其中男2例，女4例，均存在高血压、糖尿病史，4例行左侧颈动脉狭窄治疗，2例为右侧颈动脉狭窄治疗。临床表现为头痛4例，烦躁5例，神经功能缺损较前加重2例，肢体抽搐1 例。最终经脱水、控制血压均恢复（表3）。根据TCD 监测血流变化情况及时调控血压（图1）。

图1 右侧颈内动脉重度狭窄支架置入后TCD监测大脑中动脉术前（A）、术后第1天（B）、术后第3天（C）血流变化图像，与术前（平均血流速度53 cm/s）相比，术后第1天（平均血流速度119 cm/s）血流速度明显增快，并达术前1倍以上，同时患者出现头痛，符合高灌注综合征标准，立即予以静脉泵入乌拉地尔降压，严格控制血压在110/80 mmHg以下，术后第3天复查TCD提示血流速度恢复正常Figure 1 TCD monitors the blood flow changes of the middle cerebral artery before the operation (A)，the first day after the operation (B)，and the third day after the operation (C) after the severe stenosis of the right internal carotid artery after stent placement. The blood flow velocity (53 cm/s) was significantly faster than that at the first day postoperative (average blood velocity of 119 cm/s)，and it was more than doubled before the operation. At the same time，the patient had headache，which was consistent with the hyperperfusion synthesis. Immediately giving urapidil intravenous pump to lower blood pressure，strictly control the blood pressure below 110/80 mmHg，and recheck the TCD on the 3rd day after the operation，indicating that the blood flow rate has returned to normal

表3 2组CHS患者临床资料和特征分析Table 3 Analysis of clinical data and characteristics of CHS patients in two groups

3 讨论

目前，针对CHS 的预防鲜见关于TCD 联合动态血压监测的前瞻性研究报道。TCD 检查术前大脑中动脉平均血流速度较术前水平增加1.5 倍或2.0 倍可以预测CHS 的发生［12-13］。HUIBERS 等［12］荟萃分析了8 731 例CAS 患者的33项研究，仅其中5项研究提及血压监控，29 例高灌注综合征患者收缩压波动在89～220 mmHg，建议加强血流动力学和血压监控可能有助于CHS的预防。基于MOULAKAKIS等［12］对9 项研究（4 446 例患者）的回顾分析，CHS的发生率为1.16%（范围0.44%～11.7%），脑出血（ICH）的发生率为0.74%（范围0.36%～4.5%）。本研究中TCD 联合血压动态监测组CHS 的发生率（0.8%）明显低于单纯血压监测和既往文献报道，进一步验证了加强TCD脑血流监测联合血压监测可有效降低CHS 的发生。尤其对于颈动脉重度狭窄、侧支循环不充分、存在糖尿病等高危患者，收缩压＜120 mmHg 能够有效降低CHS 发生，而收缩压＞130 mmHg，CHS 的累积发病率则会增加。ABOU-CHEBL等［15］对CAS术后患者依据危险因素进行分层管理，将高危患者控制血压＜120/80 mmHg，其余CAS 患者血压＜140/90 mmHg，发现CHS 发生率从1.9%减少至0.5%。本研究与既往收缩压有关的CHS 结果一致。当前血压监测持续时间无统一的标准，建议术后至少24 h通过动脉连续监测或每15 min或更少检查一次血压［16］。针对既往研究报道CAS后高灌注综合征多发生术后72 h，最近研究表明［17-18］，术后低血压有利于功能结果，前6 h是关键时期。建议在手术过程中制备静脉注射降压药物，并在达到最佳再通后立即降低收缩压至＜140 mmHg。将血压保持在一个狭窄的范围内（理想的收缩压变异性＜20 mmHg）也很重要，因血压变异性的增加与更差的结果相关［19］。因此，本研究中血压监测持续时间为3 d。降压治疗的持续时间尚不清楚，建议谨慎监测血压至少1个月，以恢复大脑自动调节。

本研究中1 例患者TCD 脑血流监控下严格调控血压依然出现了严重的脑出血导致死亡。研究报道CAS 后脑实质出血通常发生在术后数小时，较少见，但因其无前驱症状通常是无法预防和致命的。这种早期脑出血变异的病理生理机制涉及穿支血管的破裂［20-21］。本研究中死亡患者脑出血特点与之相符，这也从另一个方面表明CHS 的发生是多因素、多机制作用的结果。西班牙裔一项全国性前瞻性多中心研究［22］表明，CHS与慢性肾病史和左颈动脉治疗与中至重度的CHS 独立相关，女性、年龄、糖尿病、术前未控制的高血压与CHS发生相关，但作为CHS 的预测因素仍需进一步验证。在其他大型ECAS 研究［23-24］中，与CHS 发展相关的3 种最常见的情况是严重的颅内动脉粥样硬化狭窄≥90%、严重的对侧颅内动脉粥样硬化疾病和长期存在的高血压。ABOU-CHEBL 等［15］研究表明，3 种情况均有的患者发生CHS 的风险均为16%。部分研究［25-26］提示血压高变异性可能参与了CHS 的发生。目前CHS 发生的病理生理机制尚不明确。大脑自动调节损伤是目前较公认的CHS 发生机制。与推测的大脑自动调节受损的CHS机制相对应，分期血管成形术是CAS中一种有吸引力的策略，以逐渐适应增加的CBF。HAYAKAWA 等［27］分 析 了525 例 患 者［532 个病变部位，年龄（72.5±7.5）岁，74 例女性］的数据，手术包括113 个病变分期血管成形术，419个病变定期CAS，分期血管成形术组CHS 发生率低于常规CAS 组（4.4% vs 10.5%，P=0.047）。多变量分析显示，分期血管成形术与CHS 呈 负 相 关（OR 为0.315，95% CI 为0.120～0.828）。分期血管成形术可能是一种有效和安全的颈动脉血管重建术，以避免高危患者的CHS。自由基引起血管舒张，可增加缺血再灌注时脑血管的通透性。活性氧可损害脑血管内皮，导致术后过度灌注，可通过使用自由基清除剂预防［28-29］。依达拉奉是一种自由基清除剂，被认为可有效降低CHS［30］。然而，目前还没有确定这些措施的有效性和安全性的随机对照试验。也有人提出压力感受器衰竭理论，压力感受器的破坏损害了对全身动脉血压急性变化的反应能力。这些变化可能由对颈动脉体的各种刺激引起，如血管成形术、支架放置和动脉内膜切除术。一个较少提及的理论［29］涉及到CHS 与三叉神经血管反射的关系。CAS 术后三叉神经血管系统释放血管活性神经肽，导致CBF 增加，使血管张力恢复到基线。这种三叉神经血管反射与CHS 的发展有关［21］。

CHS 是CAS 术后较严重的并发症，本研究通过TCD 联合血压动态监测颈动脉狭窄患者CAS 术前、术后脑血流动力血学和血压变化，能够有效指导患者围手术期血压调控，对于预测并降低CHS，及早采取措施改善临床预后具有重要意义。由于本研究样本量小，有待后续多中心及更大规模的前瞻性研究进一步证实。