悬吊核心运动训练对腰椎间盘突出症患者多裂肌形态的影响

闵 瑜 李陶韬 周海旺 曾文敬 黄小华

1.广州市番禺区中心医院康复科，广东广州 511400；2.广州市番禺区中心医院超声科，广东广州 511400

腰椎间盘突出症是临床导致腰腿痛的常见原因之一。流行病学研究显示我国腰椎间盘突出症人群的发病率高达7.62%[1]。随着现代以静态为主的生活方式的增多，腰椎间盘突出症的发病趋于年轻化，且易于复发。不仅消耗了大量的医疗资源，而且给个人和社会造成了沉重的身心及经济负担。已有研究发现包括腰椎间盘突出症在内的慢性腰痛与多裂肌的功能失调或萎缩有十分密切的关系，慢性腰痛患者多裂肌较健康人明显萎缩[2-3]。多裂肌属于脊柱深层的肌肉，在腰骶部比较发达，其主要作用是维持腰背部脊柱的稳定性，因此改善多裂肌的形态和功能可以增加脊柱的核心稳定性，减少腰痛发生和复发[4]。目前对多裂肌的干预措施以各种类型的运动疗法为主，但缺乏对不同锻炼方式进行横向比较的研究，难以精准选择适宜的锻炼方式。本研究对悬吊核心运动训练和传统核心训练的方法进行比较，通过肌骨超声观察腰椎间盘突出症患者多裂肌形态变化，为临床寻找治疗慢性腰痛更高效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2021年3月在广州市番禺区中心医院康复科门诊治疗且符合纳入标准的腰椎间盘突出症患者60例，其中男32例，女28例。采用随机数字表法将入选的患者分成悬吊核心训练组（治疗组）和传统核心训练组（对照组），每组各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

组别 n 性别 年龄（images/BZ_13_430_956_514_995.png，个月）男 女对照组 30 15 15 43.00±9.40 164.23±7.47 61.80±12.48 11.05±4.30治疗组 30 17 13 43.47±9.73 165.20±7.10 62.33±10.48 10.98±3.87 χ2/t值 0.136 0.191 0.513 0.179 0.062 P值 0.713 0.850 0.610 0.858 0.950 x ± s，岁） 身高（images/BZ_13_430_956_514_995.png，cm） 体重（images/BZ_13_430_956_514_995.png，kg） 病程（

纳入标准：①符合腰椎间盘突出症的诊断标准[5]，并经CT或MRI辅助确诊；②年龄18～60岁；③自愿完成规定的治疗计划。排除标准：①合并有腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、强直性脊柱炎、肿瘤、结核等疾病；②符合手术指征者；③合并中枢神经系统疾病者；④处于腰痛的急性发作期；⑤有严重心、肺、肝、肾、血液等严重的系统性疾病或精神疾病的患者；⑥近3个月内有进行腰椎推拿治疗，系统进行腰背肌核心肌群训练患者。本研究获得本院医学伦理委员会的批准并取得全部患者的知情同意。

1.2 治疗方法

两组患者予以药物、理疗、针灸等常规治疗。对照组给予传统核心训练,包括仰卧屈膝抬腿、仰卧屈膝卷腹、平板支撑、桥式运动、飞燕运动等,每天训练30 min，每周训练6 d，连续训练4周。治疗组给予悬吊核心运动训练。采用挪威产悬吊运动治疗系统，训练前先进行弱链测试，观察患者执行动作过程中是否有疼痛，身体左右两侧动作是否对称以及是否能按要求完成动作，然后根据患者具体情况制订相应的治疗方案。每天训练30 min，每周训练6 d，连续训练4周。具体训练方法如下。①仰卧位骨盘上抬：仰卧，双手置于体侧，一侧下肢膝屈曲90°，足部不离开床面，窄带套在屈曲的膝关节处，宽带套在骨盆处；收紧核心，随后窄带里的腿伸直膝，另一侧下肢伸膝抬高和吊带里的腿保持平行，抬高骨盆使身体呈水平位置。②侧卧位髋外展：侧卧位，头枕于下方手上，上方手位于体侧，窄带套在膝关节处，宽带套在髋关节处；收紧核心，先双腿伸直并拢悬吊至下方腿的外踝和上方腿的大转子水平的高度，之后抬高上面的腿，伸展下方髋关节，下方腿下压将身体抬高成一条线。③俯卧搭桥：俯卧位，双上肢支撑身体，肘关节在肩关节下方，肘屈90°，窄带套在一侧的膝关节下方，宽带套在腹部，之后收紧核心，将另一侧自由的腿抬离床面，同时抬高骨盆使身体呈水平位置。④侧卧位髋内收：患者侧卧位头部枕于下方手上，上方手位于体侧，窄带套在上方腿的膝关节，宽带套在髋关节处，悬吊上方腿的内踝至上方肩关节的水平高度，之后收紧核心抬高下方的腿，上方腿下压将身体抬高成一条线。

1.3 观察指标及评价标准

采用迈瑞Resona6彩色多普勒超声诊断仪，探头采用4 Hz的腹部探头。由1位高年资的超声科主治医生完成双侧腰部多裂肌的测量。

①多裂肌前后径（antero-posterior diameter，A-P）：腰椎第4～5关节突处，以皮下组织层下高回声至椎关节突关节高回声为多裂肌前后径，即肌肉厚度，标准平面测量三次，取平均值。②多裂肌横径（lateral diameter，Lat）：以内侧脊嵴低回声边缘至外侧肌束膜形成的高回声为多裂肌横径。③横截面积（cross sectional area，CSA）：以皮下组织层下偏高回声为前界，椎关节突关节高回声为后界，肌束膜高回声为两侧边界进行测量，即多裂肌生理横截面积的大小，该项指标与所有肌纤维线段及肌肉平均厚度有关，生理横截面积愈大，肌肉的绝对力量就愈大。

1.4 统计学分析

采用Microsoft Excel建立数据库，应用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（）表示，进行正态性检验及方差齐性检验，数据满足正态性及方差齐性，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者的多裂肌A-P、Lat、CSA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后两组患者多裂肌A-P、CSA均较治疗前增加，差异有统计学意义（P＜0.05），而多裂肌Lat与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组多裂肌A-P、CSA比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而多裂肌Lat比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者多裂肌A-P、Lat、CSA及治疗前后A-P、CSA差值比较（）

表2 两组患者多裂肌A-P、Lat、CSA及治疗前后A-P、CSA差值比较（）

注：“-”表示无数据

组别 指标 左侧多裂肌右侧多裂肌治疗前 治疗后 t值 P值 治疗后-治疗前 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗后-治疗前对照组 A-P（cm） 2.80±0.22 2.98±0.23 9.777 0.000 0.18±0.10 2.82±0.22 2.99±0.23 8.393 0.000 0.16±0.11治疗组 2.82±0.20 3.07±0.18 19.478 0.000 0.24±0.07 2.85±0.19 3.08±0.17 10.865 0.000 0.23±0.12 t值 0.388 5.111 3.078 0.468 4.798 3.981 P值 0.699 0.000 0.000 0.642 0.000 0.000对照组 Lat（cm） 3.06±0.12 3.08±0.08 1.217 0.234 - 3.06±0.10 3.08±0.10 1.409 0.170 -治疗组 3.20±0.12 3.21±0.12 0.861 0.396 - 3.21±0.11 3.22±0.13 1.264 0.216 -t值 0.211 1.685 0.326 1.736 P值 0.804 0.097 0.615 0.088对照组 CSA（cm2）8.75±0.55 9.06±0.57 18.204 0.000 0.32±0.10 8.76±0.55 9.08±0.52 11.068 0.000 0.32±0.16治疗组 8.73±0.56 9.93±0.73 14.263 0.000 1.20±0.46 8.75±0.55 9.88±0.70 13.652 0.000 1.14±0.46 t值 0.136 5.157 10.281 0.073 5.115 9.279 P值 0.892 0.000 0.000 0.942 0.000 0.000

3 讨论

3.1 多裂肌与腰椎间盘突出症

椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的发病基础，而腰背部和腹部核心区域肌肉力量的减弱、脊柱结构的稳定性下降，腰椎生物力学结构发生改变是造成椎间盘退变的重要原因[6]。根据脊柱稳定性理论，腰椎稳定性取决于三个亚系：被动亚系统包括椎体、关节突、椎间盘等，提供内源性稳定；主动亚系统包括浅层和深层核心肌群，提供外源性稳定；神经控制亚系统是通过神经系统激活肌肉收缩的时间、顺序和强度。主动亚系统与神经控制亚系统协同作用，维持了脊柱的稳定性[7-8]。作为核心肌群重要组成部分之一的多裂肌是位于脊柱两侧的深部小肌群，主要功能是维持脊柱的稳定，它为腰骶部提供了约2/3的稳定力量[9]。赵烨等[10]研究发现慢性腰椎间盘突出症患者存在肌电活动失衡，患侧多裂肌肌力明显下降。罗昕等[11]对健康人与慢性下背痛患者用MRI测量腰部多裂肌横截面积，发现腰痛患者的多裂肌明显萎缩。钭大雄等[12]通过MRI对50例单侧腰突患者的腰骶部多裂肌评估后认为，多裂肌萎缩程度与腰痛病程、疼痛和功能障碍程度密切相关。Masaki等[13]通过对社区居民的小型横断面研究，发现慢性下腰痛患者俯卧位时多裂肌的僵硬度明显增高，僵硬的多裂肌导致站立位腰椎前凸角增大，这种生物力学传导会明显加速脊柱的退变。因此多裂肌的功能失调或萎缩可以导致腰椎间盘突出症发生、加重及复发，加强多裂肌等核心肌群的稳定性训练可作为腰痛治疗及预防的有效手段。

3.2 多裂肌的锻炼方式

临床上锻炼多裂肌的方法很多，有不借助任何器械的徒手训练，也有借助辅助器械的悬吊训练、平衡板、健身球等，但其核心内容都是提高慢性腰痛患者腰部多裂肌的耐疲劳性和肌力，增强腰部核心肌群力量，维持腰椎正常的生物力学结构[14]。本研究采用的是借助悬吊系统的悬吊训练和徒手的传统垫上核心训练，采用都是最基本、最常规的训练动作，且对训练环境的要求不高、便于执行，有利于康复训练的推广。悬吊核心运动训练是以神经肌肉激活技术为基础，借助可调节的吊索与绳索，在不稳定状态下通过安全、阶梯式训练来加强人体躯干核心肌群力量来促进肌肉骨骼疾病康复的疗法，可以较快恢复神经系统对深层稳定肌群的控制，并逐渐提高深层稳定肌群的力量，从而增强脊柱稳定性[15-16]。操作时先诊断后治疗，治疗前先进行弱链测试，发现局部问题从而更有针对性的进行肌肉耐力训练。治疗的方法含肌肉放松、关节活动和稳定以及牵引等多项训练，从而科学有效的训练肌肉潜能。同时悬吊训练属于一种个性化设计，训练过程中可以充分结合患者实际情况来进行调整，确保培训计划和措施更贴合患者实际。Scott等[17]发现，长期坐靠瑞士球不稳定平面的人群相对于长期坐靠稳定平面的人群多裂肌CSA更大，且CSA与平面不稳定性呈正相关。Kang等[18]研究分析30例下腰痛患者在仰卧位和俯卧位下做悬吊运动、Bobath球辅助桥式运动、常规桥式运动时核心肌群的肌电信号，发现在仰卧位和俯卧位悬吊运动时腹内斜肌、腹直肌、多裂肌、竖脊肌的表面肌电信号均大于球上运动和桥式运动，说明在不稳定的表面下能增加躯干局部肌和整体肌的激活。

本研究结果显示，经过4周的传统核心训练与悬吊核心运动训练后，两组患者多裂肌的厚度和CSA都较治疗前明显增加，而且悬吊训练组多裂肌厚度和CSA增加较传统训练组更加明显，证实了通过核心肌力训练可以改善多裂肌的形态，从而为多裂肌功能的改善、脊柱稳定的增加和腰痛症状的缓解提供物质基础。而且悬吊核心运动训练比传统核心训练更能有效的改善多裂肌的形态和功能，原因分析：一是悬吊训练前先进行弱链测试发现局部问题，能够更有针对性的进行训练；二是悬吊训练时患者处于相对于对照组更加不稳定的平面，能够提高神经控制系统的功能，能更有效的激活多裂肌等深层核心肌肉，使训练更有效率。

综上所述，悬吊核心运动训练对多裂肌形态的改善更优于传统核心训练，是一种更有效的训练方式，值得临床推广应用。本研究不足之处在于：一是样本量偏小，治疗周期相对较短，没有进一步观察治疗后的持续性效果，后续的研究会继续随访患者3个月、6个月后的持续效应，对远期疗效做进一步评估；二是未结合临床疼痛评估的指标进行综合分析以及对病程进行分期研究，下一步将增加临床疗效评估以及表面肌电或超声弹性成像等评估指标进行多维度的评价，进一步量化不同训练方式产生的效益，从而为患者制订更加精准高效的康复计划。