慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗的生物标志物进展*

王成康 刘寿荣

1.浙江中医药大学第四临床医学院 (浙江 杭州，310053) 2.杭州市西溪医院

1 流行病学

乙型肝炎病毒(HBV)是一种嗜肝DNA病毒，属于包膜病毒，可导致病变程度不一的急性或慢性肝炎。慢性乙型肝炎(CHB)以肝内慢性炎症为特征，并逐步向肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌(HCC)发展。据最新估计，全球有超过2.5亿慢性HBV感染者，每年约有100万人死于CHB相关疾病[1]。目前，应用于抗HBV的药物有阿德福韦、恩替卡韦(ETV)等核苷(酸)类似物(NAs)，可阻断HBV逆转录，降低外周HBV DNA数量，但对肝细胞核内的共价闭合环状DNA(cccDNA)无明确作用[2]；干扰素是一种免疫调节因子，通过诱导宿主产生细胞因子，在多个环节抑制病毒复制，可以实现一小部分患者的持续病毒学应答[3]。上述两种方法都不能完全清除患者体内的HBV，但能有效抑制病毒复制，延缓肝硬化和HCC发展。肝活检定量肝内cccDNA和肝内HBV DNA仍是最准确检测HBV的方法，但因其有创性、抽样误差以及缺乏标准化的分析都限制了其在临床上的普遍开展。因此寻找能反映肝内cccDNA活性的替代指标对管理CHB患者具有重要意义。

2 血清HBsAg定量对CHB抗病毒评估作用

自发现HBsAg以来，HBsAg定性检测就被视为HBV感染的主要指标，用于初筛和诊断CHB患者。随着HBsAg定量检测的开展，多研究表明血清HBsAg滴度与肝细胞内cccDNA水平成正相关，可成为肝内病毒cccDNA水平的替代指标[4, 5]。

在接受NAs治疗的患者中，血清HBsAg水平的下降较HBV DNA缓慢,两者无明显相关性。Liaw等[6]发现低HBsAg水平及HBsAg较大幅度下降是抑制病毒复制和HBsAg阴转的有利因素，HBsAg基线水平越低，HBsAg阴转的概率也就越大；然而一项对1 075例接受ETV或替诺福韦治疗的HBeAg阴性的CHB患者研究发现，每年HbsAg阴转比例仅为0.15%，其中治疗半年内HBsAg快速下降>0.5 log10IU/ml或治疗前HBsAg定量水平<730～1 000 IU/ml，治疗期间HBsAg每年下降>0.166 log10IU/ml，且病毒学应答后2年内HBsAg定量下降>0.5 log10IU/ml的患者提示HBsAg阴转的可能性更大[7]。

相比之下，HBsAg定量分析对预测早期聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)无应答者十分有意义。Meta分析显示B或C基因型HBeAg阳性CHB患者治疗12周时HBsAg水平<1 500 IU/ml的患者中57%发生HBeAg血清学转换，18%达到血清HBsAg阴转；而HBsAg水平>20 000 IU/ml的患者在治疗12周或24周时无一例发生完全应答，阴性预测值100%。对D基因型患者治疗12周时HBsAg下降<2 log10IU/ml表示对干扰素治疗无应答，阴性预测值100%。无论哪一种基因型的HBV感染者, 在PEG-IFN治疗12或24周时, 若HBsAg水平<1 500 IU/ml则有很大的概率出现病毒学应答[8]。

HBsAg定量对NAs治疗后联合或者序贯PEG-IFN治疗也有预测作用，Yan等[9]将ETV治疗后获得病毒学应答的患者分为继续ETV组，序贯或联合PEG-IFN组，治疗48周后联合组HBsAg清除率最高，ETV组最低，其中序贯或联合治疗时基线HbsAg<1 000 IU/ml，且第24周HBsAg下降>0.2 log10IU/ml的患者有着更高的HBsAg清除率。

血清HBsAg定量水平的监测可以为CHB患者抗病毒治疗提供一些参考，但因为HBsAg主要来源于肝内cccDNA，也有小部分来源于整合的HBV DNA片段，即使经长期的NAs治疗使肝内cccDNA几乎耗竭或失去转录活性，但因HBV DNA整合片段的存在，HBsAg仍难以清除。因此HBsAg水平并不能完全反映肝内cccDNA活性，必须结合其他指标来评估抗病毒疗效。

3 乙型肝炎核心相关抗原(HBcrAg)对CHB抗病毒评估作用

HBcrAg由前C/C区编码的HBcAg、HBeAg和P22cr等蛋白组成。HBcrAg由HBV cccDNA转录的mRNA翻译而来,即使HBV DNA合成几乎完全被抑制,HBcrAg仍然可以持续生成。所以HBcrAg的生成并不完全依赖HBV DNA的存在形式,更能反映肝内cccDNA的水平。

Suzuki等[10]通过分析57例肝内HBV cccDNA阳性患者，发现其中有42例血清HBcrAg为阳性，并且两者有很大的相关性；通过进一步分析发现，31例血清HBV DNA阴性的患者中有20例HBcrAg为阳性，并且这20例患者的HBV cccDNA也为阳性，两者呈正相关(r=0.482，P=0.006)；Chen等[11]通过分析139例接受肝组织检查的CHB发现，相比于HBsAg、HBV DNA，HBCrAg与cccDNA的相关性更强。Testoni等[12]发现与HBcrAg阳性的患者相比，HBcrAg阴性(<3 log U/L)患者cccDNA更低，且HBcrAg水平在HBeAg阳性患者中明显高于HBeAg阴性患者。

在接受抗病毒治疗的患者中，血清HBcrAg下降程度慢于HBV DNA，当血清HBV DNA检测不到时，此时仍有78%的患者血清中能检测出HBcrAg；即使在发生HBsAg阴转的患者中，仍有21%可检测出HBcrAg，而能检测出血清HBV DNA的仅有2.1%[10,13]。因此，血清HBcrAg可作为HBV cccDNA的替代指标，尤其是在血清HBV DNA检测不到的情况下，HBcrAg将是评估肝内cccDNA的优选指标。

HBcrAg基线水平及在抗病毒治疗时的变化水平对CHB患者疗效有很好的预测作用。Matsumoto等[14]发现在接受PEG-IFN联合NAs治疗4周，接着采用PEG-IFN序贯治疗20周的患者中，HBcrAg起始水平较高(>4.5 logU/ml)者在治疗结束后24个月不发生病毒学应答及HBeAg血清学转化。Wong等[15]对39例接受NAs治疗的患者中也发现，HBeAg发生血清学转换者比HBeAg阳性者有着更低的HBcrAg水平。另一项研究通过对46例HBeAg阳性并接受PEG-IFN治疗的回顾性分析发现，应答组较非应答组有更明显的HBcrAg水平下降[16]。不仅如此，HBcrAg对病情复发及耐药也有一定的预测作用。对于接受ETV或拉米夫定(LAM)治疗大于6个月，HBV DNA低于检测下限的患者，HBcrAg(>3.2～3.7 log U/ml)仍处于高水平者更有可能发生病情复发；治疗后HBcrAg 低于4.6 logU/ml的患者2年后没有1例发生耐药，而HBcrAg 高于4.6 log U/ml 的患者2年耐药率为50%[17,18]。因此相比于HBV DNA,HBcrAg能更好地指导抗病毒治疗。

在HBsAg阴性患者的血清中也能检测出HBcrAg,证明其是反映肝内cccDNA水平的可靠标志物，因此，监测血清中HBcrAg水平可能用于疾病监测、抗病毒疗效评价，有望实现临床治愈。

4 HBV RNA对CHB抗病毒评估作用

随着外周血HBV RNA的报道日益增多，Wang等[19]研究发现HBV感染者血清中的HBV RNA为HBV前基因组RNA(pgRNA)，即3.5 kb mRNA，其来源可能为HBV复制过程中形成的pgRNA衣壳化后并未启动逆转录，而是获得包膜后直接从感染的肝细胞中释放出来，因此提出血清HBV RNA或许可以更好地反映肝内cccDNA水平及转录活性。

NAs治疗可使血清HBV DNA降低至检测不到的水平，但并不直接影响肝内cccDNA生成HBsAg、HBcrAg和HBV RNA。因此，HBsAg、HBcrAg似乎是比血清HBV DNA更好的cccDNA替代标志物。Huang等[20]选择了62例HBeAg阳性和22例HBeAg阴性共计84例慢性HBV感染初治患者，以及41例接受NAs治疗至少2年的CHB患者，研究结果表明HBeAg阳性患者的血清HBV RNA水平与肝内cccDNA呈正相关，但这种相关性却不存在于HBeAg阴性慢性HBV感染者，考虑可能与HBV聚合酶RT区的突变有关，由此可推断HBV RNA与其他病毒血清学指标的相关性在HBeAg阳性患者中更有临床意义。在接受NAs治疗的CHB患者中，虽然血清HBV RNA定量不能反映肝内cccDNA水平，但血清HBV RNA可以反映肝内cccDNA状态(P=0.001)。

对于接受抗病毒治疗的HBeAg阳性患者而言，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg发生血清学转换是其满意的终点。Luo等[21]对30例ETV初治HBeAg阳性CHB研究发现，血清HBV RNA是预测HBeAg血清转化和病毒学应答的独立指标,治疗前HBV RNA水平低于4.12 log10copies/ml更有可能实现HBeAg血清转化；发生病毒学应答者在治疗24周后HBV RNA水平较前减少，在应答不佳者HBV RNA水平反而升高。Zhang等[22]对接受干扰素治疗发生HBeAg血清学转换的CHB患者分析发现，发生血清学应答的患者HBV RNA与HBeAg具有相似的动态变化，两者呈正相关，治疗第12周的HBV RNA≤1 000 copies/ml是预测HBeAg发生血清转换的有效监测指标；且停药随访过程中血清学应答组比非应答组的HBV RNA水平更稳定。罗皓等[23]选取了98例接受7年初治抗病毒患者，根据治疗48周的HBV RNA水平分为HBV RNA阳性组和阴性组，最后得出HBV RNA阴性组的HBeAg转阴率更高(19/23 vs 19/56，P<0.001)，阳性组需要更长的时间实现HBeAg阴转(中位阴转时间152周 vs 72周)。

Carey等[24]通过对长期抗病毒治疗的HBeAg阴性CHB患者研究发现，在HBV DNA持续阴性的患者中仍有部分人群能检测出HBV RNA，且终止治疗时在血清中检测出HBV RNA的患者随后可出现严重的肝炎活动；而5例停药后未检测到HBV RNA的患者均未发现肝炎活动；进一步对19例发生HBsAg阴转的CHB分析发现，停药后发生临床复发的患者在停止治疗时能检测到HBV RNA，并且停药后HBV RNA水平不断升高。因此，HBV RNA可作为预测停药后复发的可靠生物学指标。

随着对HBV RNA的研究逐渐深入，该指标已被纳入多个重要指南和共识，在评估抗病毒疗效、预测病毒学应答以及评估停药风险具有重要的指导意义，有望成为以后评价抗病毒疗效及反映肝内cccDNA状态的补充指标。

4 小结

传统的血清学标志物如HBsAg、HBeAg、HBV DNA用来管理CHB患者显然已经不能满足现在的需求，HBcrAg、HBV RNA等能反映病毒活性的新型标志物正逐渐被人们所认识，是近年来认为最具潜力管理CHB患者的生物学标志物，这些标记物的发展有助于我们更好地了解疾病的进展和治疗的效果，也能帮助我们研发新的治疗药物，实现临床治愈。