从NAFLD到MAFLD：强化对脂肪性肝病的认知与管理*

谷云鹏 施军平

1.杭州师范大学公共卫生学院2020级博士研究生 (浙江 杭州，311121) 2.杭州师范大学附属医院肝病科，杭州师范大学肝病与代谢研究所

随着肥胖和代谢综合征的流行，代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，已经取代病毒性肝炎成为包括我国在内的全球最常见的慢性肝病，现已累及全球25%的人口，但95%NAFLD患者并未意识到自己患有肝脏疾病[1]。在实际诊疗过程中，医护人员对其预后和自然转归等认知不足所造成的诊疗不规范，导致脂肪肝患者主动就医率低，诊治的依从性差。最近有关MAFLD的国际共识声明，更好地定义MAFLD患者群体，改进患者分型，为强化个性化医疗和更好的临床实践铺平了道路[2]。

1 医务人员对NAFLD的认知与诊疗行为现状

由于NAFLD患病率的快速上升，以及其作为一种全身性系统性的代谢疾病，如果不及时干预其可以进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，它还与2型糖尿病(T2DM)，动脉硬化性心、脑、肾血管疾病以及肝外恶性肿瘤的高发密切相关。及时有效治疗MAFLD可以阻止肝病进展并兼顾防治代谢和心血管危险因素及并发症，从而降低疾病负担和改善患者的生活质量。医护人员只有对NAFLD的流行病学特征、诊断标准、肝脏和肝外不良结局，以及治疗策略等全面系统的了解，才能准确地诊断和正确地管理患者，因此，对NAFLD的认识以及相关知识掌握程度，将直接影响诊疗实践。澳大利亚一项对初级保健医生的调查显示：半数以上受访者认为普通人群NAFLD的患病率≤10%[3]。而在非肝病科室的专科医生调查中，超过90%的专科医生也存在低估其患病率的现象，约40%的心脏病医生和26%的内分泌医生估计所接诊的患者人群中可能患有NAFLD的比例<10%[4]。最近来自印度的一项对80名住院医师和180名高年资医生的调查研究显示，高年资医生对NAFLD患病率、危险因素以及无创诊断方面较住院医师更了解，在饮食运动以及药物治疗方面两者无明显差异，但两者对NAFLD的危害程度以及管理方面的认知均存在严重的不足[5]。对于疾病严重程度评估以及筛查，国内外均存在过度依赖转氨酶水平的现象，但82.5%的医务人员并不了解NAFLD患者的血清酶学特点。医护人员低估NAFLD的患病率和危害说明了对该疾病的重视度不够，认为本病仅仅只是肥胖或者代谢综合征的一个症状而已，并未将其看作是一种进展性的疾病，同时在诊疗过程中将这一观念无形中传递给了患者，导致患者对本病认知度低，主动就诊的意愿不高。

指南是医务人员开展临床诊疗应该遵守的行为规范，因此，指南的了解程度直接影响医生的诊疗实践。德国一项网络问卷显示，尽管超过60%的医生能够正确估计肥胖、代谢综合征等患者的NAFLD发病率，但15%和44%的医生对指南不了解或了解程度较差，只有41%的医生对指南相关知识掌握较好，要求患者定期筛查NAFLD的医生群体对指南了解度较好，那些不会定期筛查NAFLD的医生中只有20%的人对指南相当熟悉[6]。国内一项对医务工作者的调研中发现40.6%医务人员对NAFLD相关指南一无所知[7]。来自斯里兰卡的一个多中心研究显示高达57.2%医生从未参加过有关NAFLD的讲座或指南学习[8]。医护人员对NAFLD诊疗指南的不熟悉，也是导致目前NAFLD诊疗不规范以及患者依从性差的重要原因之一。

2 MAFLD要求主动对其进行诊治与管理

随着NAFLD全球发病率显著上升，以及对其病理生理学、临床和社会经济负担的研究，人们对NAFLD的兴趣日益高涨。如今，这种疾病被认为具有高度异质性，即不同的生理和环境因素下，个人疾病进展速度和对治疗的反应各不相同。至今NAFLD的诊断仍有赖于排除其他慢性肝病，然而对NAFLD病理过程的深入研究发现其起源于代谢功能障碍状态，理应将其作为一种独立疾病进行积极主动的诊断。此外，NAFLD在普通人群中的高流行状态使其与其他慢性肝病并存成为趋势，这使得既有的排他性诊断策略受到挑战，提示NAFLD应以更为积极的诊断策略而不是以排他性诊断标准来界定。为此，2020年初，由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关MAFLD新定义的国际专家共识声明中，提出了全面又简便的MAFLD诊断标准。新的诊断标准是基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、T2DM、代谢功能障碍。在基线或随访时，是否存在过量饮酒(基于目前酒精使用障碍标准)、病毒感染(HIV、HBV、HCV)、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等其他肝病不应作为诊断MAFLD的先决条件。符合MAFLD诊断标准的患者如果伴有上述肝病之一，就应定义为具有双重或多重病因脂肪性肝病或MAFLD合并其他肝病[2]。

与NAFLD相同，MAFLD也是多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现，但两者有不同的内涵和外延。MAFLD与NAFLD属于两个不同群体，具有不同的流行病学特征和临床表现，但两者同时又有交集。Takuji Torimura教授等发现MAFLD患者肝硬度值较NAFLD更高，AST、ALT、GGT增高也更为明显[9]。Mindie教授等进一步发现无NAFLD的MAFLD患者与NAFLD合并MAFLD患者及无MAFLD的NAFLD患者相比，15年全因死亡率更高(P<0.000 1)[10]。表明MAFLD患者疾病严重程度可能较NAFLD患者更重，肝硬化的发生率也更高。MAFLD作为一个包含性诊断标准，无需排除众多的慢性肝病，更能准确反映脂肪性肝病代谢障碍的疾病本质，有助于医生发现MAFLD病例以及精准筛查进展性的NAFLD，也更易为患者所接受。

鉴于体重超重和肥胖是预测临床不良结局的关键因素之一，将超重和肥胖作为诊断MAFLD的三大标准之一。MAFLD常与超重和肥胖相关，新的诊断标准可发现临床实践和流行病学队列研究中大多数MAFLD患者。鉴于MAFLD与T2DM关系密切，超过70%的T2DM患者合并MAFLD，为此糖尿病也作为脂肪肝患者诊断MAFLD的条件之一。肝脏脂肪沉积是代谢功能障碍非常敏感的早期指标之一。因此，新的诊断标准规定至少存在两种代谢风险异常的肝脂肪变性作为BMI正常群体诊断MAFLD的条件。新定义的提出要求我们特别重视代谢紊乱在MAFLD疾病发生、发展中的重要作用。建议所有MAFLD患者不论是否合并超重和肥胖都需要把生活方式干预作为对因治疗。

MAFLD新定义和诊断标准的提出是一个积极的改变，它更能正确阐述疾病的病理生理学特征，认识到代谢功能障碍对双重病因患者的重要影响。全面又简便的诊断标准有助于医生发现MAFLD病例，以及优先筛查进展性病史，也利于临床医生认识到需要与营养师、运动康复师、体重管理师等精诚合作，确保MAFLD患者能够通过饮食处方和运动处方等进行个体化对因治疗，长期保持健康的生活方式，从而有效防治MAFLD及其相关疾病。