养阴扶正解毒法治疗乙型肝炎相关肝癌贫血*

王 鹏 周冬冬 闫慧文 解宇晴 杨志云△

1.首都医科大学附属北京地坛医院 (北京，100015) 2.北京中医药大学第一临床医学院

肿瘤相关性贫血(CRA)是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，指肿瘤患者在疾病的发展及治疗过程中发生的外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白浓度减低使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病[1]。据一项国外的调查研究报道肿瘤患病人群贫血的整体发生率高达55.7%[2]，我国最新的一项来自全国的调查显示CRA的发生率为49.24%[3]。肿瘤相关性贫血可以引发多种临床症状，会严重导致患者的生活质量下降，还能缩短CRA患者的生存时间，是独立于放化疗之外的影响肿瘤患者生存的危险因素[4]。

肝癌为我国常见的恶性肿瘤之一，最新统计报告显示2020年中国肝癌的新发病例数和死亡病例数各占到全球的49.3%和58.3%[5]，而我国肝癌人群主要因乙型肝炎病毒感染引起[6]，所以对乙型肝炎相关肝癌的诊疗尤为重要。临床上，贫血通常为乙型肝炎相关肝癌发生发展和治疗时的一种伴随疾病，归属于CRA的范畴，在有着高贫血发生率的消化系统肿瘤中，肝癌伴发的贫血是我们所不能忽视的。目前针对乙型肝炎相关肝癌相关贫血的治疗主要是以西医为主，主要包括输血治疗、补充铁剂及促红细胞生成素(EPO)治疗等，虽能有效缓解病人的贫血状况，但其不良反应也同样明显，如EPO会导致血栓的发生、输血会发生感染及铁量过载等问题，且这些治疗在对患者生存期的影响方面存在着较大的争议[1]。

面对西医治疗存在的不足，我国传统医学在治疗肝病方面积累了丰富的经验，有着独特的优势，中医药的介入不仅能改善乙型肝炎相关肝癌患者的贫血状况，同时也能有效的改善患者的生活质量[7]。

1 乙型肝炎相关肝癌伴发贫血的病因病机

西医对乙型肝炎相关肝癌患者发生贫血病因的认识通常是多方面的，包括机体营养状态较差、病毒感染、肿瘤本身的影响以及针对肿瘤的不同治疗方式等均可影响体内造血环境的改变，导致肝癌相关贫血的发生。中医在对肝癌相关的贫血认知上没有提出明确的病名，但根据其症状和和临床具体特征可归属为“虚劳”“血症”的范畴，病机上属于“血虚”。主要是由于正气损耗，痰瘀壅盛，情志不调，酒食所伤，外加感染乙型肝炎邪毒以及针对肝癌的放化疗等因素引起脏腑功能失调，导致肝气不疏，肝失所藏；脾胃虚弱不得运化。病久可造成肾精亏损，阴液不足，再加上毒邪日久损耗气血，进而引起血虚。其主要证型为虚实夹杂。病位主要在肝、脾、肾。

1.1 肝失所藏 肝脏在机体主要发挥藏血、主疏泄的功能。且肝与血的关系尤为密切，正如《灵枢·本神》所提到：“肝藏血，血舍魂”。肝的疏泄功能具体可表现为能调节情志的变化，促进脾胃对饮食物的运化和吸收，以及维持体内气血津液的正常运行等诸多方面，木气调，不致郁遏，则血脉亦可通畅无阻；肝的藏血功能表现为能贮藏一定数量的血液以及能调节机体的血量，正如唐代王冰所说：“肝主血海故也”。若肝失疏泄则会造成气机受阻容易造成气滞血阻，同时也会影响脾胃的升降运动导致消化功能的异常，不能使所饮食物化为精微物质；若肝不能藏则会出现失血的情况，造成体内血容量不足继而造成血虚证。乙型肝炎相关肝癌起病缓慢，病久损耗气血，再者有乙型肝炎疫毒及自身癌毒阻滞气机，造成肝脏功能失司，木气失调，损耗肝血使得肝藏血不足造成贫血，多呈现头目晕眩，乏力，胸胁疼痛，血瘀，口舌干燥，黄疸等病理表现。

1.2 脾失健运 脾脏在机体内发挥者重要的作用，主要包括主运化、升清和主统血。祖国传统医学认为脾脏为“气血生化之源”，“血者水谷之精也。源源而来，生化于脾”。脾脏主管运化水谷精微，《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝”说明脾的转输功能的重要性；脾的升清作用能将所化精微输布至心肺以化生气血；脾主统血指的是统摄血液正常流通，勿使外逸而失血，所谓“脾裹血，温五脏”。若脾的功能发生异常，会造成素体虚弱，导致气血无源而缺血；脾气虚弱导致脾不能正常统领血液，血液失于约束，血溢脉外而失血。所以说脾失健旺是乙型肝炎相关肝癌病人发生贫血的关键病机所在，《金贵要略》中提到：“见肝之病，知肝传脾”。乙型肝炎相关肝癌患病耗伤正气，日久会侵及脾脏，影响脾脏的生理功能，造成气机失调，运化失常，使得气血生化无源从而造成气血两虚。故乙型肝炎相关肝癌病人后期多表现为乏力，腹泻，心悸，面色黄，纳差等。

1.3 肾精亏虚 肾藏精，主纳气，和主水。其中肾藏精为肾的主要功能，且肾脏与肝脏关系密切，具体表现为精和血之间的关系，正所谓“精血同源”。肾精可以生髓，髓可以化血，《诸病源候论》曰“精者，血之所成也”；此外水谷之精可以通过心肺的气化生成血液。肾中精气若源头充足则精可以发挥其应有的效应，若精亏不足则会使精无法生髓，髓无法化血，血液化生不足导致血虚，反之，若血液充盈则肾精亦充足，血虚也会影响肾精转化使精无所处，体现了肾精与肝血可以互相滋生和转化，所以临床上贫血的发生受肾功能的影响。张介宾《类经·藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也”，子病及母，肝病日久会引起肾的功能，肝失所藏势必会引起肾精不足，进一步加重贫血。因此，乙型肝炎相关肝癌患者久病不愈固然会影响肾的功能，致使肾精不能化血，引起乙型肝炎相关肝癌患者发生贫血的状况。临床多表现为乏力，腰酸肢软，肢体不温，盗汗，精神不振，心烦等。

2 乙型肝炎相关肝癌伴发贫血的治疗法则

根据乙型肝炎相关肝癌发生贫血的病机病因，笔者从滋养肝肾之阴、健脾益气扶正、化浊解毒祛邪三个方面入手，探讨养阴扶正解毒治疗乙型肝炎相关肝癌伴发贫血的治疗法则。

2.1 养阴-滋养肝肾之阴 基于祖国医学的整体观，肝肾二脏密不可分。肾藏精，肝藏血，精血同源，肝阴与肾阴之间表现为为相互滋养、相互制约的关系。《素问·五运行大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”，体现两脏关系紧密。乙型肝炎相关肝癌之毒损伤肝血之阴，日久会累及肾阴，使血液生成不足，造成机体缺血。因此滋补肝肾之阴，能使得肝有所藏，肾精充盈，肝肾之阴充足方能血充气畅，疏泄条达，从而恢复正气以抵抗外邪。《张氏医通》提到：“精不泄，归精于肝而为清血”。临床上也经常会用补精生血之法来治疗血虚证。乙型肝炎相关肝癌后期多以肝肾阴虚为主，故在乙型肝炎相关肝癌发生贫血的治疗中滋养肝肾之阴为关键。药理机制研究表明，滋补肝肾之阴常用的中药何首乌内含有多种化学组分如蒽醌类、黄酮类等具有补益气血、保护肝脏、缓解疲劳的作用[8]。此外，其内含标记物大黄素-8-O-β-D-葡萄糖苷能诱导癌细胞的凋亡，具有抗癌的作用[9]。白芍能养血敛阴止汗，其内含成分主要包括芍药苷和内酯苷等，药理作用广泛，包括治疗血栓、影响机体缺血再灌注、抗癌、抗抑郁等[10]。熟地黄主要成分地黄素、糖类等具有抗氧化、促造血、抑制肿瘤进展等作用,还能提高凝血因子的活性、减少凝血时间[11]。

2.2 扶正-健脾益气养血 脾为气血生化之源，肝与脾的在血的运行方面联系紧密，互为影响，肝藏血，脾统血。肝所藏之血依赖于脾的化生，而脾的健旺又依赖于肝的疏泄功能。肝属木，脾属土，木气全赖于土的滋养及水的灌溉。肝病可以传脾，若乙型肝炎相关肝癌自身肝病日久必然传于脾造成“肝脾不和”，影响脾脏的运化和统血功能，脾功能的失常又会加重肝脏疾病。故治疗乙型肝炎相关肝癌伴发的贫血，要以补益脾气为首要治则，《血证论》提到：“治血者，必以脾为主”。脾气健运，则血液生化之源充足，机体正气亦充盛，同时使肝有所藏，增强肝脏的功能，能够起到抑制癌毒及乙型肝炎疫毒的效果。有研究显示健脾治疗能改善脾虚内环境，有效延长乙型肝炎相关肝癌患者的生存时间，改善患者生存质量[12]。健脾益气常用的中药黄芪，主要化学成分黄芪多糖，能通过影响免疫细胞的生长和分化增强机体免疫，还能够促进造血[13]。一项针对加味归脾汤的研究表明，联合EPO治疗后患者的中医证候积分、机体免疫和生命质量均有明显的提高[14]。此外白术主要成分白术内酯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ以及白术多糖能够抑制癌细胞的增殖以及诱导癌细胞的凋亡，从而起到抗肿瘤的作用[15]。此外另一味中药党参具有健脾养血生津的作用，内含的两种水溶性多糖成分CPP1a和CPP1c具有很强的细胞毒性，能影响肝癌细胞的形态并抑制细胞迁移[16]。相关临床研究显示补益药党参能有效改善造血功能障碍，治疗化疗导致的贫血[17]。

2.3 解毒-化浊祛邪解毒 中医认为机体感邪除本虚不足之外，另一个原因则为邪盛。肝癌为邪气积聚之病，邪气盛则是实，积聚癥瘕标实之机。正如《圣济总录》云：“瘤之为义，留滞不去也”，指出肿瘤的原因所在。乙型肝炎相关肝癌伴发贫血为虚实夹杂之病，我们在补充机体气血时，不能忽视癌毒与乙型肝炎疫毒这一根本所在，要注重清热化痰、解毒散结，以去除浊瘀之毒。故笔者认为解毒为治疗乙型肝炎相关肝癌贫血的根本法则。所以在治疗上既要补益脾气滋阴肝肾以辅助正气，也要去除邪毒，已达到虚实兼顾。临床上中药如七叶一枝花、蜈蚣，都可用于治疗肝癌癌毒。七叶一枝花别名重楼，其具有清热解毒止痛的作用，其重要成分重楼皂苷Ⅰ可以抑制肝癌增殖和转移，并且能诱导癌细胞发生凋亡[18]；皂苷Ⅶ能够参与机体免疫机制，诱导肿瘤细胞周期阻滞，二者都可以起到抗炎、抗肿瘤的效果[19]。蜈蚣作为虫类药材，具有攻毒散结、熄风止痉、活血祛瘀的功效，蜈蚣乙醇提取物具有抗癌活性，其抗癌机制与影响细胞周期及凋亡有关[20]。

3 总结

中医药在治疗肝病方面积累了丰富的经验，治疗乙型肝炎相关肝癌伴发贫血关键是辨证论治，其病机主要概括为气阴两虚、瘀毒内蕴。治疗时既要养阴扶正，又要本着治病求本的原则，抓住肝脏自身癌毒之根本。现代中药药理学研究表明，养阴扶正解毒类中药在治疗乙型肝炎相关肝癌伴发贫血方面具有多成分、多靶点的特点，不良反应少，安全性更高。今后应进一步对养阴扶正解毒类中药成分进行研究和挖掘，使其对于肝癌治疗发挥更大的潜力。