PD-1免疫抑制剂联合治疗后出现吉兰-巴雷综合征1例的护理体会

程 露，刘小霞，祁 智

（海军军医大学第三附属医院肾内神经内科，上海，201805）

吉兰-巴雷综合征又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病［1］。临床呈急性起病，多在2周内达到高峰，主要表现为多发的神经根和周围神经损害，也有少数患者的病情发展极快，在数天至1～2周内肌无力发展至高峰，同时出现呼吸肌及吞咽肌无力而危及生命。恶性肿瘤已成为世界公共卫生问题之一，单纯的化疗不仅效果有限，而且给患病家庭带来巨大的负担。PD-1（程序性死亡受体-1）为免疫抑制剂，其主要作用机制是增强T细胞的免疫应答，从而达到对抗肿瘤的作用［2］。PD-1免疫抑制剂联合化疗可以增强免疫作用，提高生存率并且降低患者对于化疗的不良反应，从而提高患者的生存质量［3］。PD-1的不良反应主要累及胃肠道、皮肤及肝脏等［4-5］。也有文献［6］报道，可逆性后脑病综合征、无菌性脑膜炎、肠道神经病变、横贯性脊髓炎在使用PD-1时也有发生。目前国内尚未发现应用PD-1后出现吉兰-巴雷综合征相关护理的报道。本文回顾科室2021年3月17日收治的1例PD-1免疫抑制剂联合治疗后出现吉兰-巴雷综合征的患者，经积极针对患者呼吸、鼻饲及用药等护理，患者最终好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，58岁，2012年1月因右肝肿瘤伴下腔静脉癌栓形成，给予靶向（仑伐替尼）+免疫（PD-1）抗肿瘤治疗。2021年3月3日开始出现睁眼困难伴气短及抬头困难，肌电图提示：神经肌肉接头疾病自身抗体谱：乙酰胆碱受体抗体IgG阳性。于2021年3月17日收治入院。

患者入院时一般情况较差，呼吸困难，不能平躺，需吸氧、侧卧，自诉口腔易有食物残渣存留，查体：神志清醒，言语含糊，双眼睁眼困难，眼裂小，双侧鼻唇沟稍变浅，双侧咀嚼肌力气可，抬头困难，四肢肌力肌张力正常，双上肢腱反射消失，双小肢腱反射减弱，双侧病理征阴性，双侧共济运动稳准。体质量下降15 kg。3月21日查血：红细胞沉降率（ESR）21 mm/h、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）68.0 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）439 U/L、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）120 U/L、天门冬氨酸转移 酶（AST）129 U/L、线 粒 体 同 工 酶 ASTm（ASTm）：17U/L、γ-谷氨酰转移酶（GGT）137 U/L、肌 酸 激 酶（CK）：1376 U/L、乳 酸（LACT）4.05 mmol/L、肌酸激酶同工酶质量检测（CKMB）20.0 ng/mL、肌钙蛋白（Ctnl）＜0.05 ng/ml、肌红蛋白（MYO）＞500 ng/mL。行疲劳试验及新斯的明试验均为阴性，结合患者病史及用药史考虑免疫抑制剂所致吉兰-巴雷综合征可能。

因患者不能平卧，不能完成腰椎穿刺检查，护理人员向患者及家属详细交代病情后建议暂停免疫药物使用，给予甲基强的松龙大剂量1000 mg冲击治疗3 d，同时给予补钾、补钙、护胃等相关治疗，给予双环醇护肝治疗及辅酶Q、胞磷胆碱增加代谢，及时对症支持处理。3月24日患者症状仍进行性进展，考虑糖皮质激素使用后效果不佳，护理人员向患者详细交代病情后建议更换为人免疫球蛋白继续治疗，同时将甲强龙逐步减量。患者吞咽困难，饮水呛咳，给予胃管置入防止误吸性肺炎等不良事件发生。患者累及呼吸肌，随时有呼吸衰竭可能，死亡风险高，给予一级护理，持续低流量吸氧，必要时行呼吸机辅助呼吸治疗。3月26日复查血气提示：pH 7.42、氧分压（PaO2）78.8 mmHg、二氧化碳分压（PaCO2）60 mmHg，病情危重累及呼吸肌，二氧化碳潴留严重，请示呼吸科后建议给予无创呼吸机辅助呼吸每天2 h以上。经积极治疗和精心护理后，患者病情稳定好转出院。

2 护理

2.1 呼吸肌麻痹及无创呼吸机的护理

呼吸机麻痹是吉兰-巴雷综合征最严重的并发症之一，死亡率极高，严密的病情观察及有效的干预是抢救成功的关键。患者入院时呼吸困难，给予持续低流量吸氧，氧流量3 L/min，并将简易人工呼吸器放置在患者床边，防止患者出现呼吸困难，为建立人工气道争取时间。因患者存在呼吸机麻痹及2型呼吸衰竭，请示呼吸内科后建议给予无创呼吸机辅助呼吸每天2 h以上。使用过程中观察呼吸机是否处于正常工作状态，各管路衔接紧密，保证患者的舒适体位。准确记录使用情况，遵医嘱定期复查血气情况，根据血气分析的结果及时调整呼吸机参数。无创呼吸机每日用点尔康消毒纸巾擦拭消毒，预防患者出现呼吸道感染。

2.2 置入胃管后护理

2.2.1 导管护理：患者饮水呛咳，吞咽困难。护理人员告知患者家属病情、留置胃管的目的以及可能会出现的并发症，患者及家属签署知情同意书。由2名护士共同操作，留置成功后使用三种方法判断是否在胃内：①经管连接注射器能抽出胃液或胃内容物；②将胃管末端放在水中无水泡溢出；③将听诊器放于左上腹快速向胃管内注入空气，能听到气过水声。用3M肤色宜拉胶带以“T”型将胃管的外露部分固定于鼻翼及耳垂上。每班检查胃管的刻度、皮肤及固定情况，并做好交接班。如果胶带出现潮湿、污染或卷边脱落等情况，及时给予更换。

2.2.2 鼻饲护理：患者因使用糖皮质激素导致血糖升高，遵医嘱使用肠内营养液（瑞代）500 mL/d，每次使用前后用20 mL温开水冲管，防止导管堵塞。在鼻饲过程中应严格遵循使用胃管的注意事项：①评估：每次在使用前由双人进行对肠内营养液的名称、剂量及途径进行核对，至床边检查胃管的刻度及固定情况并两人使用三种方法确定間管在胃内。②操作前准备：卧位每次进行鼻饲前将床头抬高30°～40°或者处于半卧位，防止呕吐引起窒息。在鼻饲过程中如需翻身拍背、吸痰等操作，应提前将肠内营养泵暂停30 min，操作过程中，动作应轻柔，避免出现营养液反流导致误吸。③方法和温度：使用肠内营养泵泵入营养液，遵医嘱调整好速度，使用鼻饲肠内营养液专用恒温器进行加热，温度控制在37°～40°，防止温度过高烫伤消化道。④口腔护理：留置胃管期间，每日给予患者口腔护理2次，时间为7：00-19：00，如有咳痰及时协助患者漱口。⑤观察：每小时巡视患者1次，观察胃管有无扭曲打折、刻度是否正确、胶布固定情况等，更换胶布时观察皮肤有无压红及破损如有及时处理。

2.3 用药护理

患者在治疗的过程中使用大剂量的甲基强的松龙进行冲击治疗，应警惕患者出现低钾、低钙及胃溃疡等不良反应。告知患者及家属，甲基强的松龙属于糖皮质激素类药物，该药物会出现血糖增高、消化性溃疡、骨质疏松等并发症，要严格遵医嘱服药，不可随意停药或增减药量。定期检测血糖，如果出现胃部不适、恶心呕吐以及黑便，要及时告知医生。

2.4 心理护理

患者本身患有肝癌，此次是因使用免疫抑制剂后出现的并发症导致的，并且起病急，症状重，恢复期较长，患者产生焦虑和恐惧的心理。患者及家属对疾病相关知识缺乏，针对以上问题，我们要加强患者的心理护理。每天责任护士抽出30 min时间向患者解释疾病的发展过程、目前的治疗方案和预后情况，及时了解患者的心理状态，主动关心患者，解除患者的心理负担。鼓励家属参与到治疗过程中，帮助患者积极配合治疗和主动功能锻炼，争取早日恢复。

2.5 健康宣教

口服药物要遵医嘱服用，特别是激素类药物要逐渐减量，不可突然停药。观察大便的颜色，如有异常，及时就诊。应用降压药物，需要检测血压，注意血压不宜过高过低，并注意有无药物副作用。患者回家以后，应注意加强营养，忌烟酒，鼓励适量运动，加强沟通、语言功能锻炼，保持心情通常，做好门诊随诊，定期复查。

3 讨论

肝癌患者使用PD-1免疫抑制剂联合治疗后出现吉兰-巴雷综合征的情况临床罕见，该情况起病急，病情重，病程长，恢复较慢，需要多学科协作，因此护理涉及的范围较广。通过密切关注病人生命体征的变化，关注病人的气道，呼吸状态，预防感染；做好留置胃管及鼻饲的护理；针对患者使用的药物，做好用药及心理护理，确保患者病情平稳，顺利出院。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。