行动起来，直面呼吸之“重”

王广发　张蒙　廖纪萍

以慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、支气管哮喘（简称哮喘）和肺癌等为代表的慢性呼吸系统疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高、病程长、治疗成本高等特点。其中，慢阻肺是最具代表性的慢性呼吸系统疾病，居我国居民死亡原因的第4位。过去30年间，全球因慢性呼吸系统疾病导致的死亡和残疾人数不断增加，尤其是70岁及以上人群。慢性呼吸系统疾病已成为全球性公共卫生问题。而新冠肺炎疫情的持续影响，也让呼吸系统疾病的防治及肺健康，成为关乎我们每个人的重要议题。慢性呼吸系统疾病防治的难点和要点在哪儿？基层如何发力维护老百姓的呼吸健康？

1.随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快和生态环境、生活方式的变化，防控慢性呼吸系统疾病已经引起国家层面的关注。我们国家这些年在防控慢性呼吸系统疾病方面有什么强有力的举措？

近些年，我国在防控慢性呼吸系统疾病方面采取了很多有力措施。首先就是加强政策引导。从2012年开始，我国提出《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》，将慢性阻塞性肺疾病的防治纳入目标考核，积极推进慢性病综合防治策略、健康支持性环境持续改善。2014年，中国疾病预防控制中心慢性病与营养监测首次将慢阻肺纳入监测内容，开展三年一轮的动态监测，评估我国慢阻肺的基本状况、发展趋势和防治效果。《国民经济和社会发展“十三五”规划纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标，其中慢性呼吸系统疾病是考核指标之一，旨在提高居民的慢阻肺知晓率，加强慢阻肺的早期筛查，注意预防急性加重，提高基层慢阻肺的防控能力。

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出将肺功能检查纳入≥40岁人群的常规体检项目，到2020年≥40岁人群肺功能检查率达到15%，到2025年达到25%。这一举措将会有效提高慢阻肺的早期诊断率，将慢阻肺的治疗时间节点前移。2017年，我国慢性呼吸系统疾病的死亡率为11.96/10万。在规划目标中，力争70岁以下人群慢性呼吸系统疾病的死亡率在2025年降低15%。

2021年3月，我国在“十四五”规划中，依旧强调要强化包括慢性呼吸系统疾病在内的慢性病预防、早期筛查和综合干预。吸烟是慢阻肺、肺癌的独立危险因素，我国基本公共卫生项目M1（又称中央补助地方项目）自2009年开始，要求各省每年选择不少于3家医院提供戒烟服务。这也有助于降低慢阻肺、肺癌等疾病的发生。

2.慢性呼吸系统疾病具有发病率高、致残率高、病死率高、病程长、治疗成本高等特点，其防治的难点和要点在哪？

首先，除了政策引导，还要加强项目引导。“中国成人肺部健康研究”这个项目揭示了慢阻肺和哮喘的诊疗现状，对我国慢阻肺及哮喘的防控工作具有指导意义。另外，我国的研究者相继开展了中国慢阻肺患病率与危险因素、中国特殊危险因素和预防策略等研究，证实农村地区的慢阻肺与生物燃料暴露存在显著相关性，为有效防控慢阻肺和哮喘提供了很大帮助。

其次，强化技术指导。目前的人才队伍、体系建设等方面远不能满足慢性呼吸系统疾病防治的需要，而处于疾病早期筛查、管理一线的基层卫生工作人员，是做好慢性呼吸系统疾病防治的关键。三级医院开展基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目培训班，有助于基层做好慢性呼吸系统疾病的防治。

还有就是加强科普宣教。我国是烟草消耗大国，每年开展的戒烟宣传活动，有助于降低慢性呼吸系统疾病发病率。医院牵头的开展慢阻肺、哮喘、肺癌等方面的科普活动，也能提高人群对慢性呼吸系统疾病的认识。此外，还要加强机制探索。持续探索和优化适合我国实际、适合中国人群特点的慢性呼吸系统疾病筛查干预的适宜技术和管理模式，推动建立慢病筛查干预的长效机制。

3.慢性呼吸系统疾病与大气污染、吸烟、呼吸道感染都有关，不仅要像防治高血压、糖尿病一样预防危险因素，还要有针对性地进行精准治疗、综合治疗。其中的具体区别是什么？

预防危险因素是首当其冲的。戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，应加强慢阻肺患者戒烟的健康教育，促进医务人员在患者诊疗过程中积极开展戒烟劝诫，并提供多种戒烟途径，最终提高慢阻肺患者戒烟的成功率。有职业暴露的患者，应该加强企业和个人防护措施的宣传和管理。室内有效通风、采用无污染炉灶和类似的干预措施，能够显著减少燃料烟雾暴露。有关大气污染，我国实施《重点区域大气污染防治“十二五”规划》和《“十三五”大气污染实施方案》后，2020年全国的PM2.5的浓度较2015年下降28.8%，全国地级及以上城市空气优良天数比率达到87%。相信未来，大气污染的进一步改善将减少慢阻肺急性加重的疾病进展。

慢阻肺的综合治疗包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括肺康复、通气支持、自我管理、外科手术或支气管镜进行肺减容等治疗手段，都有助于提高慢阻肺患者的生活质量。此外，慢阻肺患者常常合并多种疾病，包括心脑血管疾病、肺癌、高血压、糖尿病、代谢综合征等，在治疗慢阻肺的同时，需要对合并症进行管理。

而个体精准治疗是目前慢阻肺的研究热点，临床常规会按照症状和急性加重的严重程度分为4组，每个组给予不同级别的药物质量策略。医生依据患者的不同症状表现及药物可获得性、成本、疗效、不良反应等，制定个体化治疗方案。目前临床上对于慢阻肺开始进行表型分类的研究，从临床表现、痰液、血清、影像、遗传、合并症等方面进行分型，对慢阻肺个体“量体裁衣”地治疗，不仅能促进临床安全、有效地用药，还可指导病人合理用药，提高药物疗效，减轻病人经济负担。

4.一般人对慢阻肺不是很了解，它早期发现的关键是什么？慢阻肺诊疗的规范化方面还有哪些工作要做？

慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的异质性疾病，一般是由长期接触有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所致，并受到宿主因素（如肺发育异常）的影响，以气流受限及持续的呼吸道症状为主要特征。早期慢阻肺有的没有症状，或仅仅有咳嗽和咳痰，容易因忽视而漏诊。等到患者出现稍微活动即气喘吁吁等症状时，疾病往往已经进展到了中晚期。因此，推广肺功能的检查，像测定血压一样将肺功能检查纳入40岁以上人群的常规体检项目，对高危人群进行社会普及性筛查，这对慢阻肺的早期诊断来说非常关键。

我国临床实际操作距离慢阻肺的规范化诊治还有很大的距离。2014—2015年中国居民慢阻肺监测调查发现，≥40岁的慢阻肺患者的药物治疗率为11.7%，非药物治疗包括戒烟、疫苗接种、呼吸康复等的患者占比仅为0.8%～25%。

5.为什么说这项工作一个重要的发力点在基层？基层防治工作的抓手在哪儿？

我国慢阻肺患者的误诊和漏诊占比超过2/3，有的地区甚至达到了80%。在国内的基层医院，肺功能检查的普及率低。另一大短板是基层医院的医生疾病诊治能力有限。因此，基层医生培养是呼吸疾病防治的关键。

完善基层防治工作，我们还要加强慢阻肺和戒烟的科普宣传，提高人群对慢阻肺的知晓率，在社区常规对高危人群进行早期筛查。推广肺功能检查，规范社区医生的慢阻肺诊治，建立专科医生和基层医生的沟通渠道和不同层级医院的分级诊疗，提高基层的诊治水平。

从肺健康科普宣传的角度，就是要注重引入先進的理念，强调未病防病，已病防变，已变防重。慢阻肺重在预防，已患病者则重在早诊、早治，延缓肺功能的下降。重视慢阻肺急性加重的预防，重视防感染、防恶化、防并发症。总之，我国慢性呼吸系统疾病的疾病谱也在变化之中，加强慢性呼吸系统疾病的早期干预，应当成为防治工作的重中之重。（编辑 余运西）