超声骨刀在颈椎病后路椎管减压手术中的应用

张圣飞，张 亮，杨建东，张志强，蔡 俊，陶玉平，冯新民

(苏北人民医院，江苏 扬州 225001)

颈椎病可以导致颈部脊髓或神经根功能障碍，对于伴有严重神经压迫且有明显症状的患者，保守治疗往往无效，手术减压是其主要治疗手段。颈椎后入路手术是多节段脊髓型颈椎病的经典术式，可以扩大椎管容积，达到神经减压的目的，目前技术成熟、应用广泛[1]。该术式以椎板切除减压为主，安全高效地切除椎板是手术的关键。以往使用高速磨钻、枪式椎板钳、咬骨钳切除椎板，也能够取得较好的效果[2]。但枪式椎板钳、咬骨钳效率低下，高速磨钻手柄不易把持，磨头易打滑，使用不当极易造成周围软组织卷刮损伤，尤其是神经组织及硬脊膜损伤的可能性，因此手术风险较高，对术者的手术技巧要求较高。超声骨刀是一种新型的骨切割工具，刀头以超声频率对骨组织进行切割，选择性切割骨组织、对周围软组织无切割无卷刮而且产热少，因此可以减少对周围神经、血管等重要组织的损伤，同时可以边切割边止血，以减少术中出血和术后引流[3]。而且超声骨刀操作控制性好，降低了手术者的操作难度及劳动强度[4-5]。本研究进一步探讨超声骨刀在颈椎后入路椎板切除减压手术中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年1月～2020年6月我院脊柱外科行颈椎病后入路椎管减压手术患者，共50例颈椎后入路手术患者纳入本研究，应用超声骨刀减压患者(A组)28例，其中行单开门椎管扩大成形组 12例(A1组)，行全椎板切除减压内固定组 16例(A2组)；应用高速磨钻减压患者(B组)22例，其中行单开门椎管扩大成形组 9例(B1组)，行全椎板切除减压内固定组 13例(B2组)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。患者的一般资料，见表1，各组患者之间的性别比、年龄、椎板切除节段数目和术前JOA评分比较，差异无显著统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般情况

1.2手术方法：术前根据患者病变范围，确定椎板切除减压及固定的节段。

A组患者应用超声骨刀切割椎板，A1组行单开门椎管扩大成形，门轴侧以超声骨刀“V”形切割并去除外层椎板，开门侧以超声骨刀切断全层椎板，然后将椎板以门轴侧为铰链掀开，微型板固定；A2组行全椎板切除减压内固定，以超声骨刀切断双侧全层椎板，然后小心将椎管后壁整体如同“揭盖”一样去除。按预开口置人侧块镙钉固定，双侧小关节突间植骨。冲洗止血，放置引流管，缝合切口。

B组患者使用高速磨钻切割椎板，B1组行单开门椎管扩大成形，门轴侧以高速磨钻磨除椎板外层皮质骨及松质骨。开门侧使用高速磨钻磨除椎板外层皮质骨及松质骨后，枪式椎板钳咬除内层皮质骨，然后将椎板以门轴侧为铰链掀开，微型板固定；B2组行全椎板切除减压内固定，使用高速磨钻磨除双侧椎板外层皮质骨及松质骨后，枪式椎板钳咬除内层皮质骨，然后小心将椎管后壁整体如同“揭盖”一样去除。按预开口置人侧块镙钉固定，双侧小关节突间植骨。冲洗止血，放置引流管，缝合切口。

1.3观察指标：观察并记录患者切除椎板节段数目、切除椎板所需时间、术中总出血量、术后引流量、术中有无硬脊膜破裂、有无脊髓损伤和神经根损伤、术后有无脑脊液漏以及术前术后JOA评分。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，均未出现脊髓损伤、神经根损伤等严重并发症。所有组患者术后JOA评分较术前均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，各组之间术后JOA评分比较，差异无统计学差异(P>0.05)。高速磨钻组出现3例硬脊膜撕裂，超声骨刀组出现1例硬脊膜撕裂，术后均出现脑脊液漏，术后第2天拔除引流管后均自行愈合。

A1组较B1组、A2组较B2组患者在手术总时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A1组单节段椎板平均切除时间是(2.08±0.56)min，低于B1组(3.39±0.70)min，差异有统计学意义(P<0.05)；A2组单节段椎板平均切除时间是(2.34±0.75)min，低于B2组(3.85±0.83)min，差异有统计学意义(P<0.05)。

虽然A1组较B1组、A2组较B2组患者术中总失血量比较，差异无显著统计学意义(P>0.05)，但是A1组较B1组、A2组较B2组患者术后引流量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者术后情况比较

典型病例介绍：患者赵某，女，53岁，因“颈痛伴右上肢麻痛乏力数年加重10 d”入院。专科查体：颈后部棘突和棘突旁压痛，颈椎活动受限，双上肢肌张力稍高，右上肢肩关节及以远感觉减退，右肱二头肌、肱三头肌肌力以及右手握力4级，左上肢肌力感觉尚好，双下肢肌力稍下降4+级，右侧Hoffman征阳性，双侧Babinski征未引出。CT、MRI及术后X线见图1～3。

图1 CT提示多节段颈椎间盘突出伴椎管狭窄

图2 MRI提示多节段颈椎间盘突出脊髓受压变性

图3 术后X线是颈椎序列尚好内固定在位

3 讨论

颈椎后入路手术方式有全椎板切除减压、单开门或双开门椎管扩大成形术，均可使颈部脊髓向后漂移，避免压迫，达到间接减压的效果，为神经功能的恢复创造条件[6]。相比颈椎前入路手术，后入路手术具有操作相对安全、简单、减压节段长、减压范围广泛、并发症少等优点，同时手术视野开阔，降低了损伤脊髓的风险。

颈椎后入路手术以椎板切除减压为主，以往使用高速磨钻、枪式椎板钳、咬骨钳切除椎板，也能够取得较好的效果。高速磨钻具有强大的骨组织切割力，能快速磨除骨组织，提高手术效率，但操作带来的振动损伤脊髓的风险高，且高速磨钻截骨规则性差、骨碎屑多。颈椎手术最严重的并发症是脊髓和神经根损伤，高速磨钻可能卷刮周围软组织及损伤硬脊膜，甚至直接损伤脊髓，产生的高热也可能灼伤脊髓及神经根[7]；另外高速磨钻对手柄的反作用力较大，手柄不易把持，钻头易出现打滑现象，容易引起神经、血管、硬膜等损伤，手术风险较高[8]，因此对术者操作技术要求高；使用高速磨钻后切骨面出血较多，不利于术后恢复。这些不足限制了高速磨钻在颈椎后路手术中的应用。

超声骨刀是一种新型的骨切割器械,刀头以适当的超声频率及振幅进行振动，将骨组织破碎为极小微粒，发挥切骨作用[9]。超声骨刀组织选择性强，选择性切割骨组织，由于软组织的弹性远超骨性组织，超声骨刀产生的能量绝大部分被骨组织吸收，从而软组织能够耐受超声骨刀的振动而不至于产生损伤，因此对周围血管、神经组织切割力极低[12-13]，这就为超声骨刀提供安全的操作空间；另外超声骨刀截骨精度高[10-11]，截骨断端较整齐，产生的骨碎片极小，且有多种形状的刀头选择，应用于不同的解剖部位以达到不同的截骨效果，有利于进行精细操作；超声骨刀对手柄的反作用力较小，刀柄易把控，手术操作更为方便，超声骨刀保持微小振幅的纵向切割，操作过程中的位移及冲击力都较小，刀头往复式运动，避免了周围软组织缠绕或撕裂，相比传统方法应用枪式椎板咬骨钳和高速磨钻减压，降低了损伤硬膜或脊髓的风险；超声骨刀产热较低，超声骨刀在工作时自行在刀头周围喷洒水雾，从而降低温度；超声骨刀可以明显减少出血，超声骨刀的空化效应可以做到边切割边止血，另外超声骨刀的机械效应，对血管干扰较小，从而减少术中出血量和术后引流量，有利于患者术后恢复。同时出血减少，便于保持术野清晰，同时减少止血时间，减少手术时间。虽然本研究发现超声骨刀组较高速磨钻组在手术总时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是从数据上看超声骨刀组手术总时间略低于高速磨钻组，考虑可能与颈椎后路手术本身使用超声骨刀或者高速磨钻时间仅占总手术时间的一小部分有关。超声骨刀组单节段椎板平均截骨时间明显低于高速磨钻组，无论是单开门椎管扩大成形组还是全椎板切除减压内固定组，因此，在进行颈椎后路截骨操作时，超声骨刀的切骨效率明显高于高速磨钻[12-14]。由于无法精准统计截骨时间段失血量，因此本研究统计手术中总失血量，本研究发现超声骨刀组较高速磨钻组术中失血总量比较，差异无显著统计学意义(P>0.05)，考虑截骨时间较短，出血量不多，而手术其他操作时有更多失血，但是超声骨刀组较高速磨钻组患者术后引流量明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑高速磨钻组截骨面渗血较多，而超声骨刀的空化效应可以做到边切割边止血。

颈椎后路手术术后并发症并不少见，本研究各组病例均未出现严重的神经血管损伤等严重并发症，高速磨钻组出现3例硬膜撕裂，超声骨刀组出现1例硬脊膜撕裂，且该病例是初期使用超声骨刀的患者，后期再未发生与超声骨刀直接相关的硬脊膜损伤。本研究还发现，应用超声骨刀组患者平均一个椎板截骨时间明显低于高速磨钻组。另外，使用超声骨刀组患者的术后引流量明显少于高速磨钻组，因此留置引流管的时间更短。这些特点有利于患者术后更早地进行康复锻炼，术后JOA评分均较术前明显改善，与高速磨钻无明显差异，体现了超声骨刀良好安全性及有效性。

虽然超声骨刀具有较高的安全性但也不是绝对安全的,手术过程中仍需谨慎操作。 既然超声骨刀的工作原理是高频振动，那么在工作过程中也会产热。笔者研究发现，超声骨刀的骨切割断面呈现焦黄色，这就证实了超声骨刀在局部产生了高温，如不及时降温也可能会灼伤硬脊膜和神经；个别锐利的刀头也可能刮伤硬膜；另外应用超声骨刀刀头损耗率较高,使用成本高。根据笔者的临床应用经验，在使用超声骨刀时应注意：①采用逐层递进式切割方法，越接近椎管，越需仔细操作，避免造成硬脊膜和脊髓损伤；②坚持应用冷切割模式，避免产热造成脊髓、神经根及硬脊膜损伤,同时可以保护刀头；③保持刀头持续移动，避免刀头在同一部位长时间停留，避免局部组织过热，从而降低硬脊膜及神经损伤可能；④使用时要双手把持，保持一手加力操纵超声骨刀的移动,另一手保持向上提起的力量，防止用力过大切割过深,避免超声骨刀对硬脊膜和神经的直接损伤；⑤力度要适当，否则会影响刀头的正常振动，降低切骨效率，同时增加了周围组织热损伤的风险；⑥根据不同的目的选择不同直径和形状的刀头；⑦发现硬膜撕裂后应立即停止操作，避免进一步损伤脊髓，同时仔细封闭硬膜。

综上所述，超声骨刀在颈椎后入路椎板切除减压手术中安全且高效，可以节省椎板切除时间、减少出血、减少神经损伤等并发症，有利于患者术后快速康复，同时能够减轻手术者劳动强度，在脊柱外科手术中将会有更广泛的应用价值。