急性脑梗死静脉溶栓患者RBP、Hcy、Lpa与NIHSS评分关系及预测血管再通的效能

何可 吕友梅 鲁兵 彭阿龙

目前静脉溶栓的血管再通率约为75.78%［1］，文献报道［2⁃3］视黄醇结合蛋白（Retinol⁃binding protein，RBP）可以影响急性脑梗死的发生发展，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）与梗死血管血流灌注有关［4］，脂蛋白a（Lipoprotein a，Lpa）是神经功能恶化的相关因素［5］。然而关于RBP、Hcy、Lpa 联合预测血管再通效能的报道较少，本研究旨在探讨RBP、Hcy、Lpa与急性脑梗死患者美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分关系及联合检测对静脉溶栓患者预测血管再通的效能，结果如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月淮南新华医疗集团新华医院收治的84 例具有静脉溶栓指征的急性脑梗死患者进行研究。根据阿替普酶静脉溶栓后血管再通情况分为非再通组（n=21）、再通组（n=63）。

纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准［6］；②发病至入院时间<4.5 h，无出血倾向及出血类疾病，具有静脉溶栓指征；③家属对本研究充分知情，自愿签署知情同意书。排除标准：①2 个月内有颅脑手术史者；②可能伴有蛛网膜下腔出血或癫痫发作者；③颅内动脉瘤、动静脉畸形者；④血小板计数小于100 000/mm3者；⑤急性心包炎者。本研究获医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集患者年龄、性别、体质量指数、发病至入院时间、饮酒史、吸烟史、高脂血症、糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中史、梗死部位、NIHSS 评分［7］，采用双人双录法，保证数据录入的准确性，其中NIHSS 评分用以评估患者神经缺损程度。

1.2.2 治疗方法及血管再通评价

均行阿替普酶（KG/Boehringer Ingelheim Phar⁃ma GmbH & Co.KG 公司，批准文号S20160054）静脉溶栓，给药剂量0.9 mg/kg，最大剂量≤90 mg，1 min 内静脉推注总剂量的10%，剩余90%在1 h内静脉滴注。根据溶栓后24 h 头颅磁共振检查和TICI 分级［8］评估，0 级：血管闭塞，闭塞段无正向血流；1 级：严重狭窄，无明显血流；2 级：闭塞段血流顺行，远端可见部分血流分支；3 级：闭塞段无狭窄或无明显狭窄，血流正常，远端血管血流分支正常，2 级及3 级视为血管再通。

1.2.3 检测方法

于溶栓前采集患者外周静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min，分离血清，采用化学发光法法检测RBP、Hcy、Lpa 水平，试剂盒购于上海一研生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。采用成批检测的方法，所有标本在采集后1 d 内完成检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，Pearson 分析RBP、Hcy、Lpa与NIHSS 评分关系，Logistic 回归分析血管再通的影响因素，应用受试者工作特征曲线（ROC）及ROC 下面积（AUC）分析RBP、Hcy、Lpa 预测血管非再通的效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料、各指标比较

两组年龄、性别、体质量指数、发病至入院时间、饮酒史、吸烟史、高脂血症、糖尿病、冠心病、高血压、梗死部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）；非再通组脑卒中史与再通组比较，差异有统计学意义（P<0.05），非再通组NIHSS 评分、RBP、Hcy、Lpa高于再通组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组基线资料、各指标比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data and indicators between the two groups［（±s），n（%）］

表1 两组基线资料、各指标比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data and indicators between the two groups［（±s），n（%）］

资料年龄(岁)性别（男/女）体质量指数（kg/m2）发病至入院时间（h）饮酒史吸烟史既往史高脂血症糖尿病冠心病高血压脑卒中史梗死部位前循环后循环NIHSS 评分（分）RBP（mg/L）Hcy（μmol/L）Lpa（mg/dl）非再通组（n=21）58.34±9.77 11/10 23.74±1.42 3.02±0.54 14（66.67）9（42.86）再通组（n=63）56.91±10.32 39/24 23.55±1.60 2.86±0.61 36（57.14）32（50.79）t/χ2值0.557 0.593 0.484 1.070 0.593 0.397 P 值0.579 0.441 0.630 0.288 0.441 0.529 13（61.90）5（23.81）1（4.76）4（19.05）4（19.05）32（50.79）20（31.75）6（9.52）8（12.70）1（1.59）0.782 0.475 0.052 0.130 5.742 0.377 0.491 0.820 0.719 0.017 12（57.14）9（42.86）10.64±3.03 70.89±14.57 13.38±4.11 41.79±12.53 43（68.25）20（31.75）7.18±2.21 56.27±13.08 7.52±2.49 30.66±10.07 0.860 5.638 4.311 7.836 4.120 0.354<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 各指标与NIHSS 评分关系

以两组各指标为源数据，应用Pearson 分析各指标与NIHSS 评分关系，结果显示，RBP（r=0.725，P<0.05）、Hcy（r=0.730，P<0.05）、Lpa（r=822，P<0.05）与NIHSS 评分呈正相关。

2.3 血管再通情况的多因素分析

将脑卒中史控制后，RBP、Hcy、Lpa 仍与血管再通情况相关（P<0.05）。见表2。

表2 血管再通情况的多因素Logistic 回归方程分析Table 2 Multivariate logistic regression equation analysis of vascular recanalization

2.4 各指标预测血管再通情况的效能

以非再通组为阳性样本，以再通组为阴性样本，绘制ROC 曲线，应用SPSS 软件的联合应用ROC 模式构建各指标联合预测血管非再通的模型，结果显示，RBP、Hcy 联合Lpa 预测血管非再通的AUC 最大（P<0.05）。见表3、图1。

图1 各指标预测血管再通情况的效能Figure 1 The effectiveness of various indicators in predicting vascular recanalization

表3 ROC 分析结果Table 3 ROC analysis results

3 讨论

RBP 是由肝脏合成的一种维生素转运蛋白，近年来研究发现，RBP 水平升高可干扰胰岛素相关信号通路传递，参与胰岛素抵抗过程，并能引起高胰岛素血症，刺激血管平滑肌增殖，诱导动脉粥样硬化形成［8⁃9］。但与急性脑梗死NIHSS 评分关系及对静脉溶栓后血管再通预测效能的研究较少，本研究对此探讨发现，与血管再通患者相比，非再通患者RBP 较高，提示RBP 与静脉溶栓后血管再通情况有关。RBP 水平升高不仅可介导炎症反应，促进炎症介质的合成与分泌，损伤血管内皮，还能引起氧化应激，对血管内皮造成氧化应激损伤，促进血小板等凝血物质在血管损伤部位的聚集和血栓形成，从而影响溶栓后血管再通情况。且本研究发现，RBP 与NIHSS 评分呈正相关，与王峥等［10］报道一致，说明RBP 越高，神经缺损越严重，这与梗死血管未能及时再通，血流灌注未及时恢复有关。可见检测RBP 可评估患者神经缺损程度和静脉溶栓后血管再通情况，为临床评估患者病情、选取合适治疗方式提供客观依据。

Hcy 是含硫氨基酸中间代谢产物，水平升高是动脉粥样硬化等心脑血管疾病的独立危险因素之一［11］。杨帆［12］报道显示，静脉溶栓后急性脑梗死患者病情缓解，并伴有Hcy 降低，提示Hcy 与静脉溶栓疗效有关。Hcy 可促进脂质在血管内皮上沉积，导致血管内皮细胞通透性异常，为炎症介质在血管内皮损伤部位聚集提供条件，且Hcy 可促进血管平滑肌增殖，介导粥样硬化斑块形成，同时存在金属离子前提下，Hcy 可产生自由基和过氧化物，对血管内皮细胞造成氧化应激损伤，导致血管内皮功能障碍，因此与静脉溶栓后血管再通情况有关［13］。且Hcy 越高，神经缺损越严重，故临床上对Hcy 高水平患者，应警惕其神经功能恶化的发生，加强管理和干预，以改善患者预后。

Lpa 是机体一种特殊的大分子脂蛋白，在外周血中浓度主要受基因控制，不受年龄、体育锻炼、性别、体质量指数等因素影响，具有理想生物标志物的特性［14］。Lpa 能通过氧化修饰作用，结合相关细胞受体，增加对乙酰化低密度脂蛋白的摄取和泡沫细胞形成，促进血栓形成，且高水平Lpa 还能抵抗纤维蛋白溶解，阻止靶血管内血栓的溶解，所以会影响溶栓疗效。且本研究还发现，Lpa 与NIHSS 评分呈正相关，Lpa 水平越高，神经缺损越严重。潘晓帆等［15］报道，Lpa 是溶栓治疗脑梗死患者神经恶化的独立危险因素，本研究观点与之相似，佐证了Lpa 在神经缺损程度中所起的作用，可见检测Lpa 能评估急性脑梗死患者神经缺损、预测静脉溶栓疗效。值得注意的是，本研究发现，RBP、Hcy、Lpa 联合检测预测溶栓后血管再通情况的AUC 最大，故建议条件允许时，对三者进行联合检测，为临床提供更可靠的参考信息。

综上，RBP、Hcy、Lpa 与急性脑梗死静脉溶栓患者神经缺损程度和静脉溶栓后血管再通情况有关，可作为预测血管再通情况的生物标志物，为临床评估病情、治疗决策等提供参考.