对糖尿病出院病人实施个性化门诊回访干预的效果评价

杨雪芳 韦燕运 林秀梅 刘晓燕 钟运露

【摘要】目的探讨个性化回访干预对2型糖尿病出院病人血糖代谢和自我管理水平的干预效果。方法选择2020年1月～2020年12月在我院收治的120例2型糖尿病出院病人，随机分为观察组（6个月个性化门诊回访干预和随访）和对照组（常规糖尿病随访）各60例，比较两组干预6个月时病人血糖、自我护理行为的变化。结果干预后研究组两组空腹血糖、餐后2h血糖低于对照组，自我护理行为评分高于对照组，差异明显（P<0.05）。结论个性化回访干预可以显著提高其自我管理水平，对病人的血糖代谢水平有一定的改善。

【关键词】糖尿病;个性化回访;出院病人;自我护理行为

当前，2型糖尿病已经成为一种流行病，我国2型糖尿病的发病率也逐年增高，并且有低龄化的趋势。住院病人在医务人员照护下往往能达到理想控制血糖的目标，出院后往往因为病情好转不能坚持治疗，所以糖尿病患者出院后的健康教育尤为重要。鉴于此，本研究对比分析的方式分析个性化门诊回访干预实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月～2020年12月在我院收治的120例2型糖尿病出院病人，随机分为对照组和观察组各60例，对照组：40～73（56.51±5.51）岁，男/女：31/29，研究组：40～74（57.01±5.71）岁，男/女：32/28，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1干预方法 以中华医学会糖尿病学分会编写的《中国糖尿病护理及教育指南》为蓝本指导病人，主要内容包括：①糖尿病疾病知识;②调整生活方式;③药物使用方法;④糖尿病相关检查;⑤自我管理：糖尿病自我护理行为。出院时为每位病人提供糖尿病知识教育资料，供两组病人观看。除此之外，对照组出院后进行常规随访，观察组实施个性化回访干预。对照组随访内容包括：①建立病人回访档案，记录病人治疗情况。②出院后1周内开始进行电话随访，每月1次或2次，每次10min～15min。询问病人情况，如“最近血糖控制情况如何”“在血糖控制方面有哪些困难”，“询问病人的睡眠状况”解答病人的疑问并给予相应指导。观察组随访内容包括一对一回访门诊和小组教育。一对一回访门诊：①由糖尿病专科护士专人负责，周一至周五提供一对一回访。②重视首次回访，病人出院1周内进行，时间约40min。介绍回访实施方法和重要性，取得配合，建立病人档案。③护患共同制订计划，有计划性地分次完成健康教育，原则上每月回访1次或2次，每次30min，6个月内完成所有内容。视病人接受能力，护患共同制订具体实施计划。内容包括：糖尿病基本知识、用药及血糖监测知识、饮食控制方法、运动治疗方法、并发症预防、日常护理等内容。④每次回访对血糖控制情况进行评估及针对性指导。对于控制不理想的情况进行讨论，分析血糖异常原因、纠正错误观念;对控制理想的予以认可和鼓励。根据情况变化动态调整阶段目标和实施措施。⑤重视心理体验，鼓励病人分享内心感受，接纳病人情绪，及时给予心理疏导。⑥设立病人手册，强化学习，记录回访要点和目标实现情况，注明再次回访的时间、内容。小组教育：①每月于门诊组织病人进行小组健康教育2次，时间约50min;②医生、护士、营养医师等进行授课;③及时听取反馈，根据反馈调整课程内容，保证听课效果;④讲授-讨论相结合，鼓励病人分享经验、交流感受，促进同伴教育;⑤调动社会心理支持系统，鼓励家属随行，共同激发病人追求健康生活的动力。

1.2.2 判断标准 从总体饮食、具体饮食等方面评估病人的自我管理能力。总分100分，得分越高说明病人糖尿病自我护理行为执行得越好。检测患者空腹血糖、餐后2h血糖。

1.2.3 统计学方法 空腹血糖、餐后2 h血糖等计量资料使用（ ±s）表示，t检验，自我护理能力等计数资料应用百分比表示，2检验;P<0.05代表数据差异明显。工具软件：SPSS21.0。

2结果

2.1比较两组血糖水平

研究组空腹血糖、餐后2 h血糖较对照组低，差异明显，（P<0.05），见表1。

2.2比较两组自我护理能力

研究组自我护理评分（91.33±2.05）分较对照组高（68.15±4.01）分，（t=38.868，p=0.000<0.05）。

3讨论

3.1个性化的回访能够显著改善糖尿病病人的自护行为，提高自我管理水平 本研究结果显示，研究组自我护理评分较对照组高。说明个性化的回访干预较传统的常规随访，对糖尿病病人自我管理水平的改善具有明显优势，为病人设定明确的行为目标是提高自我管理水平的重要策略。为研究组病人实施计划和目标的设定由护患双方共同制定，兼顾了科学性和病人实际耐受性，提高了为行为改变的可实施性。护士耐心地倾听和积极的心理支持，增加了病人通过改变行为提高自我管理水平的信心。

3.2由宣教到激励的转变 个性化的回访干预能够从病人的文化、家庭背景、性格、习惯等主、客观因素出发，改变以往只注重提供信息的说教方式，而转型成为有理论基础的自主激励模式。针对血糖控制不理想的情况应通过自我评价和反思，诱导糖尿病病人自己作出明智的决策。因此将糖尿病病人置于医疗行为的核心位置，有助于提高病人参与的热情，从而可帮助病人控制血糖水平。本次研究得出：研究组空腹血糖、餐后2 h血糖較对照组低。

3.3个性化回访应注意的问题 个性化的回访干预不但需要护士具有丰富的糖尿病护理专科经验、掌握扎实的理论基础，还需要一定的沟通技巧、心理学等人文知识和技能。在形式上选择一对一面访、家属参与、小组教育相结合的方式，既突出个体化又兼顾自由沟通。

参考文献：

[1}李万菊，蒲卉明 专科护士门诊回访对2型糖尿病病人代谢指标的影响 [J护理研究2013年3月第27卷第3期中旬版（总第424期）

[2] 王丁儿.护理干预对老年糖尿病病人的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（6）：11-12.