刘竹云主任运用六味地黄汤膏剂治疗儿童缓解期哮喘经验

【摘要】儿童哮喘作为反复发作性疾病，严重影响患儿生活质量，甚至可能发展为成人哮喘。西医激素治疗哮喘具有一定的不良反应，且患者的依从性较差，而中医治疗方案正逐渐成熟。刘竹云主任医师根据多年临床经验，对于儿童哮喘缓解期患者应用六味地黄汤膏剂，临床疗效显著，毒副作用不明显，而且患儿依从性好。

【关键词】儿童哮喘缓解期六味地黄汤 膏剂

刘竹云主任医师是山东省名中医，硕士生导师，从事儿科临床工作30多年，临床经验丰富，对治疗儿童呼吸疾病颇有心得，通过运用膏方治疗儿童呼吸系统疾病，尤其是在儿童过敏性咳嗽、过敏性哮喘方面取得了显著成效。笔者跟随山东省名中医刘竹云主任医师学习多年，现将刘竹云主任经验总结如下。

一、滋阴补肾兼顾补脾益气是预防哮喘发作的关键所在

支气管哮喘是由多种细胞包括气道炎症细胞和结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，是常见的慢性呼吸道疾病之一。本病作为儿科的常见病、多发病，可严重影响患儿的生长发育，降低患儿的生活质量，且在儿童期未得到有效控制，可继续发展为成人哮喘，给家长和患儿及社会带来极大困扰。随着环境污染、遗传等因素的影响，我国近三十年儿童哮喘患病率逐年上升，2010 年全国儿童哮喘流行病学调查结果显示，我国主要城市14岁以下儿童哮喘患病率为3.02%。成人哮喘调查显示，我国20岁以上成人哮喘现患率已达 4.2% 。而中医理论认为，哮喘是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。肺、脾、肾三脏不足，痰饮内伏，以及先天禀赋遗传因素，成为哮喘之夙根。刘竹云主任通过多年的临床经验总结认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，常以肺、脾、肾三脏不足更为突出，“肺常不足”、“脾常不足”、“肾常不足”。其中肾为先天之本，禀受父母之精，主生长发育与生殖，肾中元阴元阳为生命之根，关系到人的禀赋体质与成长，各脏之阴取之于肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳之温养，肾不足直接影响其他脏器生理功能的形成和发挥。且肾为气之根，为生痰之本，主纳气，肾气亏虚，气失摄纳，蒸腾气化无力，凝结为痰，成为哮喘久病之根源。同时西医研究哮喘具有一定的遗传因素，因而在哮喘的治疗中补肾亦是必不可缺的一部分。

六味地黄丸，此方源于宋代儿科专家钱乙所著《小儿药证直诀》，原名“地黄丸”，是在张仲景金匮肾气丸的基础上裁减而成，是滋阴补肾的代表方剂。方中重用熟地，滋阴补肾，填精益髓，为君药;山茱萸补益肝肾，收敛固涩;山药补益脾肾，共为臣药。三药共同滋阴、补肝脾肾，成为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，丹皮清肝火泻，茯苓健脾渗湿，三药相配为“三泻”，三补三泻，补泻兼之。正如《小儿药证直诀》说：“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂、附创立此丸，以为幼科补肾专药。”临床研究表明：六味地黄颗粒具有很好的抗炎作用，不仅能够改善哮喘患者的肺功能，调节其内分泌紊乱，还能降低哮喘患儿痰液中的嗜酸性粒细胞。六味地黄丸能够抑制气道胶原沉积及杯状细胞增生，抑制炎症造成的气道重塑，缓解慢性气道炎症;通过临床观察证实补肾纳气平喘膏方可改善小儿支气管哮喘的临床症状，降低哮喘证候积分，提高哮喘控制测试评分，减轻哮喘发作时的喘憋程度，减轻过敏性反应，减少对于吸入型激素的依赖性，减少临床发作次数。

二、膏方剂型优势更加

膏方是属于中医里丸、散、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一，是在大型方剂的基础上， 根据病人的体质、临床表现、疾病的特征等随证加减，经过特殊加工制作而成的一种稠厚的半流质或胶冻状液体。根据《素问·四气调神大论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以促其根。”及“春生、夏长、秋收、冬藏”的原则，因此在秋冬季服用膏方，往往效果更佳，且膏方的处方往往以补阴为主，但也要注意阴阳平衡。膏方最初在上海、江浙地区流行，后逐渐推广全国，其优势特点为：用药全面，口感易于接受，作用持久缓慢，一人一方，尤其适合素体虚弱或儿童发育迟缓以及慢性病中正气虚弱或者虚实夹杂者。秦伯未曾对膏方进行过较好的诠释，他指出“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称“膏滋药””。谢立群等认为膏方扶正补虚，调阴阳、补五脏、益气血、助正气，并可祛邪治病在支气管哮喘的防治中具有独特优势。盛丽先依据固本清源、行气活血、肃降肺气、平补肾气等配伍原则配制膏方在冬令哮喘缓解之际防治小儿哮喘疗效显著。

三、主方的构成及辅料添加及服用方式

刘竹云主任根据膏方的“一人一方、整体论治、作用广泛持久”的治疗优点结合六味地黄汤，二者合而为一，充分发挥其各自作用。

基本方剂：六味地黄汤组成：熟地100g、山药150g、山茱萸100g、丹皮60g、泽泻60g、茯苓120g、蜜麻黄60g、杏仁90g、陈皮60g、炒白术90g、制半夏60g、紫苑90g、冬花90g、栀子60g、甘草60g，

随证加减：伴有脾胃虚弱、纳差、便溏者，加用六君子汤;伴有过敏性鼻炎者，加用苍耳子散;伴有痰多、喘息重者，加用定喘汤等;伴有身材矮小、发育迟缓者，加滋补肝肾药物，如枸杞子、菟丝子、杜仲、益智仁等。

辅料添加：刘竹云主任认为因根据男女生理特征的不同，应选用不同的收膏之品。女孩多选用蜂蜜收膏，男孩多选用红糖收膏。

服用方式：应存放在冰箱里或者阴凉处，每次一汤匙或一小包，加入温开水中后空腹服用。初始时每天一次，2周后改为每天早晨晚上各一次。疗程：一般2～ 3 个月。注意事项：服用期间忌食海鲜、辛辣之物，如遇感冒、发热、腹泻等急性病时应暂停用膏方。

四、病案举例

患儿王某，男性，6岁，因“反复发作性咳嗽、喘息5年余”于2018年11月出诊。患儿既往生后湿疹严重，有多种药物过敏史。自出生后7月起反复出现咳嗽、喘息，先后就诊于多家医院，诊断为“过敏性哮喘”，静滴及雾化治疗，症状可缓解，但易反复，尤以冬春季节为重。家长目前因惧怕使用雾化激素导致身材矮小，故寻求中医治疗。刘竹云教授根据患儿就诊时偶有咳嗽，咳黄痰，晨起及夜间为重，流黄涕，睡时汗多，纳差，大便干，查体：患儿形体消瘦，面色萎黄，咽部稍充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺听诊呼吸音粗，偶可及哮鸣音。舌红苔薄黄，脉浮数，予以辛凉宣肺、止咳化痰平喘，方用定喘汤加减。蜜麻黄6g，白果6g，杏仁9g，黄芩12g，桑白皮9g，苏子9g，葶苈子9g，紫苑9g，冬花9g，制半夏6g，浙贝9g，瓜蒌g，甘草6g，7付复诊。患儿咳嗽消失，肺部听诊啰音消失，仍汗多，刘竹云主任结合既往反复发作性喘息，咳嗽，咳吐少许白痰，咳重时影响睡眠，汗多，易感冒，纳差，大便干等特点，认为患儿目前处于哮喘缓解期，本着“缓则治其本”的原则，小儿生理特点“肾常不足”，且目前处于冬季，宜治以滋阴养肾，佐以宣肺降气，方选加味六味地黄汤膏剂长期服用，组方：熟地100g，山药150g，山茱萸60g，丹皮60g，泽泻60g，茯苓120g，蜜麻黄60g，杏仁90g，陈皮60g，炒白术90g，制半夏60g，紫苑90g，冬花90g，栀子60g，防风100g，黄芪120g，党参100g，枸杞子甘草90g，山楂60g，神曲60g，鸡内金60g，红糖、冰糖各500g，熬制成膏剂，存放在冰箱里或者阴凉处，每次一汤匙，加入温开水中后空腹服用，初始时每天一次，2周后改为每天早晨晚上各一次，如遇感冒、发热、腹泻等急性病时应暂停用膏方。患儿服用膏方3月后复诊，诉患儿近3月基本未出现咳嗽、喘息，易感冒、汗多情况亦明显减轻。一年后随诊，患儿服用六味地黄汤膏剂后近一年身膏增长9cm，体重增加近3kg，一年内仅出现1次出现哮喘发作，临床表现较前明显减轻，且患儿感冒频次明显减少。按语： 本患儿肾气亏虚，蒸腾气化无力，凝结为痰，外邪入侵，肺卫之气不能固表，内外相合，合而发病。治疗上刘竹云主任考虑“急则治其标”，先选用“定喘汤”加减，治以宣肺降气化痰平喘之法，治疗患儿咳嗽、喘息之证。待患儿病情缓解，刘竹云主任认为哮喘患儿禀赋异常，为肺脾肾俱虚的体质，反复喘息发作容易导致肺阴虚、脾气虚及肾阴虚，从而形成肺脾气虚、肺肾阴虚之证等，而“肺肾亏虚”是哮喘迁延不愈的根本所在，清《临证指南医案· 喘》： “在肺为实，在肾为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则，选用六味地黃汤膏剂，补在滋阴补肾、健脾益气的基础上，同时选用清热化痰，或涤痰之品，以达到阴阳兼顾，扶正祛邪的目的。

综上所述，哮喘作为儿科常见的慢性反复发作性疾病，国内外西医对哮喘的治疗主要以GINA方案为指导，2018全球哮喘防治指南提出以“达到并维持哮喘临床控制，降低未来风险，减少治疗副作用”为目标的长期管理，其多应用吸入激素改善气道炎症、减轻喘息发作症状，虽然能暂时缓解症状，但却有停药易复发， 需要长期用药，费用昂贵以及长期使用具有一定的毒副作用等缺点，被部分患儿家长拒绝，依从性差。中医认为哮喘发作期以邪实为主，迁延期以邪实正虚为主，缓解期以正虚为主，小儿为“纯阳之体”，脏腑娇嫩，形气未充，儿童哮喘缓解期通常表现为肺、脾、肾三赃俱虚，又以肾阴虚为重，根据“发时治标、平时治本、重在治本”的治疗原则，在儿童哮喘缓解期时治以滋阴补肾，兼之补肺益脾之法，选用六味地黄汤加减，并结合膏剂的优点，二者合而为之，既避免了患儿因中药汤剂味道苦涩而拒绝用药，又运用中医的整体观念，通过传统中药药性和现代药理研究相结合，选药精准，提高临床疗效，减少激素等的毒副作用，降低哮喘的发作次数，减轻哮喘临床表现，提高患儿的依从性。

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作者简介：

刘少慧，1984.09，女，汉 ，山东省荣成市，大学本科 ，主治医师，小儿呼吸