锥光束乳腺CT在三阴型乳腺癌新辅助化疗中的疗效评价

杨巧鹭 饶明月 郑碧玉

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率一直处于上升趋势[1]。三阴型乳腺癌是指雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕 激 素 受 体（progesterone receptor，PR）和人类表皮生长因子受体2（human epithelial growth factor receptor-2，HER-2）均阴性的一类乳腺癌，约占乳腺癌总数15%～20%[2]，由于抗HER-2靶向治疗和内分泌治疗均不获益，所以化疗是三阴型乳腺癌的重要治疗手段。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）指的是乳腺癌在手术、放疗等局部治疗前先给予全身化疗[3]。新辅助化疗缩小肿瘤，使不可手术转变为可手术，使不可保乳转变为可保乳。而且还提供可靠的药敏信息，对实现精准治疗具有重要意义 。目前新辅助化疗疗效评估分为临床和病理学两种，前者包括触诊测量、超声、乳腺X线和乳腺磁共振等，后者虽然是评价的“金标准”，但只能在手术后才可进行，而且不能做动态的监测[4]。有研究[5]表明，仅依临床触诊来评价新辅助化疗疗效，有效率为56.3%，与病理检查结果的符合率为73%。超声评价有效率为59.3%，与病理检查结果的符合率为75%[5]，临床与病理评估的不一致，给临床工作带来一定困难，本研究旨在对笔者所在医院最新引进的一种新型乳腺检查方法锥光束乳腺CT在三阴型乳腺癌新辅助化疗的疗效评价进行分析，与常用临床评估方法即临床触诊和彩色多普勒超声检查进行比较，为寻找简便有效的临床评估手段提供一些理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月在医院行新辅助化疗的三阴型乳腺癌患者56例，所有病例均为女性，年龄30～66岁，平均年龄（48.6±11.1）岁。纳入标准：（1）年龄≥18岁且＜70岁。（2）空心针穿刺活检病理确诊为浸润性乳腺癌患者，同时满足免疫组化ER、PR均为阴性（定义为＜1%）且HER-2阴性（定义为免疫组化0/1+；或免疫组化2+但本中心FISH检测阴性）；（3）临床诊断分级为II b 期和III期；（4）心肺功能、肝肾功能良好。（5）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）男性乳腺癌；（2）合并患有重大身体基础性疾病；（3）炎性乳腺癌；（4）晚期转移性乳腺癌。新辅助化疗方案选择TEC方案 [多西他赛75 mg/m2（第1 d）、注射用盐酸表柔比星75 mg/m2（第1 d）、环磷酰胺500 mg/m2（第1 d），每21 d为一个周期 ]，共完成6周期。（1）多西他赛注射液：生产厂家江苏恒瑞医药股份有限公司；20 mg/支；国药准字H20163032。（2）注射用盐酸表柔比星：生产厂家辉瑞制药（无锡）有限公司；10 mg/支；国药准字H20000496；50 mg/支；国药准字H20000497。（3）注射用环磷酰胺：生产厂家Baxter Oncology GmbH；200 mg/支；国药准字：H20160467。

1.2 研究方法

（1）临床触诊测量：患者平卧位，对肿瘤进行触诊，使用卡尺对肿瘤的长、宽和厚度进行测量。（2）彩色多普勒超声检查：仪器使用Philips EPIQ7 彩色多普勒超声显像仪，L12-5 线阵探头，频率5～12 MHz。患者平卧位，探头探查并记录肿瘤的位置、大小及二维图像。随后切换至彩色多普勒血流模式，观测并记录肿瘤的血流状况。（3）锥光束乳腺CT检查：检查成像仪器为Koning1000。患者取俯卧位，检查侧乳腺自然下垂于扫描区域，完成常规平扫后注射造影剂，注射造影剂120 s后，以相同扫描参数采集强化图像，获取二维图像重建后形成乳腺高分辨率的三维立体图像。造影剂使用美国GE医疗的欧乃派克（碘海醇注射液）。（4）方法：在第一次新辅助化疗前及手术前两个时间节点对患者分别采用临床触诊测量、彩色多普勒超声、锥光束乳腺CT进行检查。完成新辅助化疗后2～3周内实施乳腺癌改良根治术，收集患者术后的病理结果。

1.3 观察指标

（1）术前临床评估标准：根据实体瘤疗效评价标准RECIST[6]1.1（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST 1.1），以第1次新辅助化疗前分别通过临床触诊、超声多普勒和锥光束乳腺CT测量的肿瘤最长径之和作为各自的基线数据，手术前再次通过三种检查方法测量的肿瘤最长径之和作为治疗后数据，分别对比基线数据与治疗后数据：病灶消失为完全缓解（complete response，CR）；基线病灶长径总和缩小≥30%为部分缓解（partialresponse，PR）；基线病灶长径总和增加≥20%为疾病进展或出现新病灶（progressive disease，PD）；基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD为疾病稳定（stable disease，SD）。总体有效率=（PR+CR）/总例数 ×100%。（2）术后病理评价标准：将治疗前空心针穿刺活检病理与手术后病理切片进行对比，根据Miller&Payne（M-P）分级系统[7]进行评价：1级：肿瘤细胞密度较前无变化；2级：肿瘤细胞密度减少＜30%；3级：肿瘤细胞密度减少约30%～90%；4级：肿瘤细胞密度减少90%以上；5级：肿瘤完全消失，镜下未见浸润癌残留，但可有导管原位癌。现阶段一般把病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）定义为：ypT0（is）ypN0，即化疗后乳腺内无浸润性导管癌，可残留导管原位癌成分（dutal carcinoma in situ），但腋窝淋巴结内无癌细胞残留[8]。1～3 级为治疗无效的评价，4、5级为临床治疗有效评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验。分别对临床触诊、超声、锥光束乳腺CT检查结果与“金标准”术后病理结果的一致性分析采用Kappa检验， Kappa＜0.4 表示一致性较差；0.4≤Kappa≤0.75表示一致性一般，Kappa＞0.75表示一致性良好。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法新辅助前后疗效评价

56例患者原发肿块大小为2.5～7.5 cm，平均大小（4.9±1.4）cm，经新辅助化疗后肿瘤大小为（2.75±0.85）cm。临床触诊、彩色多普勒超声、锥光束乳腺CT评价新辅助前后疗效有效率分别为50.00%、58.93%、62.50%，两两之间比较差异无统计学意义（χ2=0.900、1.778、0.150，P＞0.05）。见表1。

表1 新辅助前后疗效评价（n=56）

2.2 术后病理结果的疗效评价

术后大体标本病理显示M-P分级5级（pCR）10例；4级27例；1～3级19例。总体有效率为66.07%（37/56），病理完全缓解率为17.86%（10/56）。

2.3 不同检查方法与术后病理结果一致性比较

临床触诊、彩色多普勒超声、锥光束乳腺CT新辅助前后评价疗效与术后病理结果一致性分别为0.32、0.62、0.77，两两之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同检查方法与术后病理一致性比较

3 讨论

近年来，我国乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤首位，发病年轻化，对女性造成严重危害。乳腺癌采取的是综合治疗手段，对于局部晚期患者通过新辅助化疗可提高患者生存率和术后生活质量[9]。有研究[10]表明，恶性程度高的三阴型乳腺癌和HER-2阳性乳腺癌，新辅助化疗后能达到pCR患者的预后明显好于未达到pCR者。然而，目前统计提示新辅助治疗有效率约为70%，换言之，仍有大约30%的患者化疗反应差或者无反应[11]。能够准确评价新辅助化疗的疗效，及时发现并更换不敏感的化疗药物（方案），就能避免患者接受无效而有毒性的全程化疗。

临床触诊的主观性比较大，存在检查者主观因素而导致低估、高估的情况。本研究结果表明触诊评价新辅助前后疗效的准确率为50.00%，与之前的研究结果基本一致[5]，但与术后病理评价结果的Kappa值为0.32，一致性较差，因此触诊仅作为参考手段，需要联合影像学检查才能较客观评价疗效。

彩色多普勒超声在临床工作中应用广泛，具有经济、方便、可重复、无辐射等优点。研究[12]显示，新辅助化疗后乳腺癌病灶出现大量坏死变性，内部血管萎缩、闭塞，血流特征改善表现。彩色多普勒超声通过二维成像和彩色血流观察的方法，可清晰地检测病灶的大小、边界和回声情况，但既往研究表明，超声检查评价新辅助化疗的特异性为60.7%[13]。本研究中，超声检查与术后病理评价的Kappa值为0.62，一致性一般，表明其与“金标准”术后病理仍存在一定的差异。分析其原因，部分患者肿瘤退缩模式并非向心性退缩，而为筛状退缩模式；化疗后癌细胞变形、坏死、肉芽形成，或瘤床区纤维组织增生、胶原化，即使治疗有效但超声图像及测值变化相对不明显。

CBBCT作为一种新型乳腺三维影像设备，可同时进行增强扫描，具有扫描速度快、辐射剂量低、空间分辨率高等优点，可清晰显示乳腺各种组织结构，消除因组织重叠带来的干扰、所以能准确定位病灶、充分显示病灶形态特征。既往研究显示，CBBCT在乳腺癌的检出及良恶性肿瘤的辨别中具有重要价值[14]。CBBCT对病灶体积、病灶内实性及坏死成分等信息的测量为精确评价化疗效果提供了便利[15]。Vedantham等[16]对11例乳腺癌化疗前、化疗中及化疗后的 CT 图像与肿瘤体积改变进行相关分析，得出CBBCT可用于监测及评估疗效。本研究中，CBBCT评价疗效有效率为62.50%，与术后病理的Kappa值为0.77，一致性良好，说明其可较准确评价新辅助化疗疗效。但CBBCT也存在局限性：无法对腋窝进行评估；杯状人工伪影及重建图像对比度欠缺影响CBBCT图像效果[17]，进而影响诊断及疗效评价；图像信息庞大，增加医师的工作量。

综上所述，本研究结果提示应用锥光束乳腺CT检查较触诊、超声检查与术后病理结果一致性更高，应用于三阴型乳腺癌新辅助化疗疗效评价具有一定可靠性。本研究也存在不足之处：（1）样本量较小；（2）CBBCT无法判断腋窝淋巴结对NAC治疗的反应；（3）未将乳腺磁共振检查列入对比，因为磁共振检查对乳腺癌诊断具有较高敏感度。期望可开展进一步研究，取得两者直接对比的数据，以更好指导CBBCT在临床实践中的应用。