PET-CT预测ⅠA期肺腺癌隐匿性淋巴结转移的临床价值分析

包文骏 丁晨旻

肺癌为我国常见的一种恶性肿瘤，发病率、病死率均居我国恶性肿瘤的榜首，其中非小细胞肺癌(non-small-cell Lung Carcinoma，NSCLC)患病人数占肺癌患者总数的80%以上[1]。随着影像学技术不断进步与发展，临床对肺癌筛查逐步普及，使得NSCLC早期检出率不断提高，其中多数为肺腺癌[2]。目前肺叶切除及淋巴结清扫为治疗NSCLC的标准术式，但由于ⅠA期肺腺癌发现较早，淋巴结转移风险较低，术中是否需要行淋巴结清扫存在一定争议[3，4]。美国胸科医师协会(American Association of Chest Physicians，ACCP)指南表明，对临床Ⅰ期NSCLC患者而言，若术中未发现淋巴结转移，行淋巴结清扫并不能为其生存带来获益[5]。故术前准确判断ⅠA期肺腺癌患者的N0期可避免不必要的淋巴结清扫，利于缩短手术时间，减轻对患者的损伤[6]。PET-CT为术前N分期的最佳无创检查手段，其检查效果目前被临床公认，但术前经PET-CT诊断为N0的患者仍有10.23%～25.96%的概率发生隐匿性淋巴结转移[7]。本次研究从ⅠA期肺腺癌患者病理特征出发，探讨PET-CT SUVmax对隐匿性淋巴结转移的预测价值，旨在为临床选择合理的术式提供有力参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2021年3月收治的70例ⅠA期肺腺癌患者，其中男性41例，女性29例，年龄36～85岁，平均(60.53±1.78)岁；肿瘤长径0.5～3cm，平均(1.75±0.52)cm；体质量42～85kg，平均(63.59±2.78)kg。纳入标准：经手术病理证实肺腺癌；临床分期为ⅠA期；于术前4周内行PET-CT检查；检查前未行相关治疗；肿瘤长径≤3cm；于我院择期行肺叶切除术+淋巴结清扫；病理切片保存完整；患者签订知情同意书。排除标准：近5年内存在其他恶性肿瘤病史者；行亚肺叶切除者；术前接受新辅助化疗者；精神、认知障碍者；对研究不同意或中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT检查：所有患者均行PET-CT检查，应用中国上海联影公司uMI 780 112R/128S型PET/CT扫描系统，示踪剂应用18F-FDG，放化纯>95.00%，嘱患者检查前禁食、禁饮6h，确保空腹血糖≤11.1mmol/L，根据患者体质量静脉注射18F-FDG 3.70～4.44MBq/kg，注射后嘱患者静息平卧60min。随后嘱其排空尿液，行PET-CT扫描，范围从颅顶至股根。CT参数设置：管电流150mA，管电压120kV，层厚3.75mm，螺距1.75。应用3D采集PET扫描图像，采集层厚为3.27mm，经CT衰减矫正、迭代重建后获取图像。PET-CT检查结束后指导患者胸部屏气，行多层螺旋CT扫描，参数：管电压120kV，自动mAs，层厚5.0mm，重建层厚为1.25mm，噪声指数13。

1.2.2 图像分析：由2名核医学科高年资医师采用双盲法对图像进行分析，最终得出一致结论。收集资料包括：①原发灶SUVmax：于原发灶上设置感兴趣区域，系统自动测量经瘦体质量(Lean body mass，LBM)矫正后的SUVmax；②原发灶长径；③结节类型：根据原发灶密度分为部分实性结节、纯磨玻璃结节、实性结节；④原发灶位置：肺野外1/3处为外周，剩余为中央；⑤病理分级：根据不同病理亚型预后分为1～4级。

1.2.3 病理N分期：参照肺癌TNM分期，N0表示无淋巴结转移，N1为同侧支气管或肺门淋巴结转移，N2为同侧纵膈或隆突下淋巴结转移。

1.3 观察指标 比较N0期患者与N+期患者临床病理特征差异，分析隐匿性淋巴结转移的危险因素。

2.结果

2.1 临床病理特征分析 本组70例患者中12例出现隐匿性淋巴结转移(17.14%)，其中N1期5例，N2期7例，N0期患者原发灶长径与N+期患者无显著差异(P>0.05)，N0期患者原发灶SUVmax、结节类型、原发灶位置、病理分级与N+期患者有显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 N0与N+期肺腺癌患者临床病理特征比较

2.2 隐匿性淋巴结转移危险因素多因素分析 将原发灶SUVmax、原发灶位置、病理分级纳入多因素Logistic回归方程中，结果显示原发灶SUVmax>2.405、病变中央、病理分级高为隐匿性淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 隐匿性淋巴结转移危险因素多因素分析

2.3 典型病例 患者女性，70岁，入院行PET-CT检查，右肺多发钙化灶，见图1，图2。

图1 右肺上叶前段磨玻璃结节灶

图2 右肺上叶前段磨玻璃结节伴FDG代谢轻度增高

3.讨论

肺癌居我国恶性肿瘤死因第一位，近年来发病率不断上升，且逐渐呈年轻化，手术为治疗早期肺癌的首选方法。根治性手术与肺癌预后有密切关系，对于部分肺功能较差的老年患者而言，如何在保证完成切除肿瘤的同时更多保留正常肺组织并减少术后并发症是临床一直研究的热点，故术前精准分期为临床选择合适的治疗方案的关键[8]。

肺叶切除术+系统淋巴结清扫为治疗肺癌的标准术式，淋巴结清扫优势主要为可将微转移、跳跃性转移的淋巴结切除，以提高病理分期精准性，为后续治疗提供可靠依据[9，10]。但有研究表示，对ⅠA期肺腺癌患者而言，若未发现淋巴结转移而实施清扫术，并不能延长患者生存时间，且会延长手术时间，增加对患者的创伤及术后并发症风险[11]。故术前采取合理检查方法精准判断有无淋巴结转移可减少不必要的手术创伤，利于缩短手术时间，降低并发症发生风险，改善预后[12]。

CT为临床应用较广泛的肺癌N分期手段，仅能通过淋巴结形态、密度等征象判断其是否受侵犯，PET-CT在CT基础上增加代谢信息，可使淋巴结转移诊断准确性进一步提高[13]。PET-CT为一种成熟的影像学检查技术，可通过解剖结构、功能代谢对肿瘤生物学特性精准反映，在N分期判断上有较好优势，较单独PET或CT准确性更高[14]。虽然PET-CT作为目前临床公认的术前N分期最佳无创检查方式，但经PET-CT诊断为N0的患者仍有一定概率发生隐匿性淋巴结转移[15]。为进一步提高PET-CT对术前N分期诊断准确性，本研究对ⅠA期肺腺癌发生淋巴结转移的危险因素进行多因素分析，第一步分析患者病理特征与淋巴结转移的关系，探讨SUVmax对淋巴结转移的预测价值，第二部分应用新型影像学技术深度挖掘原发灶PET-CT图像信息，探讨PET-CT组学特征对早期肺腺癌隐匿性淋巴结转移的诊断价值[16]。

SUVmax为临床最常用的一种PET-CT半定量参数，可反映肿瘤内放射性浓聚最高像素值[17]。有研究表示其作为单像素值难以有效反映肿瘤整体代谢情况，而PET-CT体积相关代谢参数可综合肿瘤体积、代谢活性信息，可对肿瘤代谢负荷进行反映[18]。既往有学者认为，磨玻璃密度结节多属浸润前病变，侵袭性较低[19]。本次研究中表现为纯磨玻璃密度的患者均未发生淋巴结转移，与多位学者研究相符。既往有研究表示，部分实性结节发生隐匿性淋巴结转移的概率在3.02%～11.25%左右，而本次研究4例部分实性结节并未发生淋巴结转移，分析原因可能为本研究对部分实性结节定义较严格，且选取样本例数较少[20]。

吕律[21]研究结果显示，肿瘤位于中央为隐匿性淋巴结转移的危险因素。本次研究经多因素Logistic回归方程分析，结果显示病变中央为淋巴结转移的危险因素，与吕律研究结果基本一致，提示对肺野内2/3肿瘤行肺叶切除+淋巴结清扫为理想手术方案。本次研究结果显示，病理分级3～4级肺腺癌患者发生隐匿性淋巴结转移的概率较高，而Logistic回归分析结果也显示病理分级为淋巴结转移的危险因素，提示分级越高发生淋巴结转移的风险越高，但准确组织学分型仅能通过完成切除手术标本获取，不能用于术前对淋巴结性质的评估[22]。

综上所述，原发灶SUVmax>2.405、病变中央、病理分级高为ⅠA期肺腺癌患者发生隐匿性淋巴结转移的危险因素，术前N分期参考原发肿瘤PET-CT摄取情况可提高对淋巴结的预测价值。