内镜下射频消融术治疗功能性烧心患者的临床疗效研究

龚 燕，陈 镇

1.四川省绵阳市三台县人民医院消化内科，四川绵阳 621100；2.陕西省西安市红会医院消化内科，陕西西安 710068

烧心在消化系统疾病中极为常见，不同病因导致的烧心治疗方法不同[1]。功能性烧心(FH)是指既无酸反流相关症状，又无内镜下胃食管病理性损伤，以反复发作的胸骨后烧灼感为主要表现的功能性食管病[2]。该病的发病机制尚不明确，有研究显示食管下括约肌(LES)松弛、胃食管动力异常、非酸反流参与了FH的发病过程[3]。临床上促动力药物对FH患者食管动力有一定改善，研究表明单纯的促动力药物疗效欠佳，患者易反复发病，同时联合中枢调节剂可改善患者生活质量[4-5]。内镜下射频消融术主要针对性治疗LES固有肌层，从而提高LES的收缩功能，改善LES松弛，但可靠性在临床上尚存在一定争议。本研究回顾性分析内镜下射频消融术治疗对LH患者食管动力、LES松弛的改善价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017-2019年三台县人民医院收治的41例FH患者相关临床资料，其中采用莫沙比利联合奥美拉唑治疗的为对照组(n=20)，采用内镜下射频消融术联合莫沙比利、奥美拉唑治疗的为观察组(n=21)。对照组中男12例，女8例；年龄24～68岁，平均(45.98±3.34)岁；病程5～60个月，平均(43.12±6.41)个月。观察组中男14例，女7例；年龄22～70岁，平均(46.16±3.50)岁；病程4～63个月，平均(43.33±6.46)个月。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)明确诊断为FH患者[6]；(2)年龄>18岁；(3)随访资料完整。排除标准：(1)合并严重肝、肾衰竭者；(2)合并严重心脑血管疾病者；(3)合并严重精神疾病无法配合者；(4)对本研究药物过敏者；(6)无法耐受或不接受手术者。本研究获得三台县人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2方法 所有患者在入院前均完善相关检查。对照组患者予以枸橼酸莫沙比利片(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字：H19990315，每片5 mg)口服，每次5 mg，每天3次，均为餐前0.5 h服用，疗程4周；奥美拉唑肠溶胶囊(英国阿斯利康制药有限公司，国药准字：H20030412，每粒10 mg)口服，每次10 mg，晨起1次，疗程4周。观察组患者在对照组治疗基础上进行内镜下射频消融术治疗，具体步骤如下：(1)术前对患者进行充分的麻醉，使患者处于深麻醉状态。(2)完善胃镜检查，记录门齿至齿状线的距离，然后胃镜下置入导丝至十二指肠处，并保留导丝。(3)以导丝为引导，将射频导管送至已记录的齿状线上方1 cm左右，再于导管球囊内注入气体使球囊扩张、固定，然后激发射频导管装置，使导管上4个电极插入食管壁肌层(呈放射状插入)，调整电阻、温度，持续射频消融治疗1 min后，将导管右旋45°，再次进行射频消融治疗1 min，即完成射频消融治疗该平面的8个治疗点。(4)继续以同样的方法完成齿状线上0.5 cm、齿状线、齿状线下0.5 cm 3个平面的射频消融治疗。(5)完成上述射频消融治疗后，接着将射频导管送至胃腔，再次向导管气囊内注入气体使之扩张，并向外拉拽导管使之到达适当阻力处，按照三腔二囊管操作方法，分别对2个平面的0°、向左旋30°、向右旋30°的各个位置进行射频消融治疗1 min，即完成食管末端、贲门部的射频消融治疗。治疗完成后注意密切观察患者是否存在出血、胸痛等不适，并向患者及家属做好解释。

1.3观察指标 (1)两组患者治疗前、治疗后12个月进行烧心、胸痛症状评分，其中无明显烧心、胸痛症状，记0分；偶发轻微的烧心、胸痛症状，对日常生活、工作无明显影响，记1分；常出现烧心、胸痛症状，对日常生活、工作影响较小，记2分；反复发作的烧心、胸痛症状，对日常生活、工作影响严重，且无法进行正常活动，记3分。(2)选取三台县人民医院水灌注高分辨测压系统(购自荷兰MMS公司)，对所有患者进行相关检查，并详细记录高分辨率食管测压(HRM)，包括远端收缩积分(DCI)、食管下括约肌静息压(LESP)、收缩前沿速度(CFV)、食团内部压力(IBP)。(3)选取三台县人民医院Ohmega阻抗-pH联合监测系统(购自荷兰MMS公司)，对所有患者进行相关检查，记录患者治疗前、治疗后食管阻抗-PH监测结果，包括总反流次数、酸反流次数、弱酸反流次数，非酸反流次数。

2 结 果

2.1两组临床症状评分比较 治疗前，两组患者烧心、胸痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12个月，两组患者上述临床症状评分均低于治疗前，且观察组患者上述临床症状评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床症状评分比较分)

2.2两组HRM检测结果比较 治疗前，两组患者DCI、LESP、CFV、IBP比较，差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后12个月，两组患者DCI、LESP高于治疗前，且观察组患者高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者CFV、IBP低于治疗前，且观察组患者低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组HRM检测结果比较

2.3两组24 h食管阻抗-pH监测结果比较 治疗前，两组患者总反流次数、酸反流次数、弱酸反流次数、非酸反流次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12个月，两组患者上述指标均低于治疗前，且观察组患者低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组24 h食管阻抗-pH监测结果比较次)

2.4不良事件发生比较 对照组患者在治疗期间、随访期间均未见明显不良事件发生。观察组有1例患者在完善射频消融术治疗后24 h内出现消化道少量出血，呕吐物隐血试验阳性，经积极处理后未出现不良后果。

3 讨 论

FH属于食管功能紊乱性疾病，无法以病理性食管疾病、食管酸反流来解释，给临床诊治带来极大的挑战。有研究认为，部分FH患者合并焦虑、抑郁等情绪[7]，且有研究报道促动力药物联合抗焦虑、抑郁治疗可有效地改善FH患者预后[8]，这是治疗FH患者新的方向。但对于部分存在LES松弛的患者，无法有效地抑制反流，仍然难以取得良好疗效。而内镜下射频消融术可利用释放的热量，修复局部组织，增加LES的厚度、压力，降低组织顺应性，减少反流频次，达到治疗目的[9]。本研究通过回顾性分析41例FH患者的临床资料，以探讨内镜下射频消融术对FH患者的治疗效果。

莫沙比利为常见的促消化道动力药物，可激活胃食管胆碱能神经元及肌间神经丛5-HT4受体，有利于乙酰胆碱的释放，从而改善胃食管动力。另外莫沙比利并不能激活心、脑突触膜上的5-HT4受体及多巴胺受体，不引起心血管系统的不良反应。内镜下射频消融术的治疗机制是：(1)通过释放热能轻微损伤局部肌肉组织，促进局部组织再生，有利于肌组织收缩重构；(2)可使LES末梢神经失活，降低其舒张功能，增加LES压力及厚度；(3)有效地降低组织顺应性，导致食管、胃交界处变窄、缩短，使LES松弛的频次减少，抑制反流。通过上述机制可改善FH患者的临床症状。

FH患者因LFS松弛、胃食管动力异常，导致非酸性反流次数增加，引起患者出现反复的烧心、胸痛不适症状。本研究结果显示治疗后观察组患者DCI、LESP高于对照组，CFV、IBP低于对照组，以及总反流次数、酸反流次数、弱酸反流次数、非酸反流次数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明在莫沙比利、奥美拉唑治疗的基础上联合内镜下射频消融治疗比单用莫沙比利、奥美拉唑治疗，可更好地改善FH患者食管动力，降低LESP，减少反流次数。DIBAISE等[10]采用内镜下射频消融术治疗18例胃食管反流患者，随访6个月，发现因胃内气体膨胀所致的LES一过性松弛次数由每小时3.5次减少至每小时1.0次，而食管动力参数变化不明显。ARTS等[11]研究发现内镜下射频消融术治疗13例胃食管反流患者，随访6个月，患者LESP及LES松弛次数均未见明显变化。AZIZ等[12]的一项双盲假性对照研究显示，进行内镜下射频消融治疗，随访3个月患者LESP变化不明显；延长随访时间至12个月，进行1次、2次内镜下射频消融术治疗的患者其LESP较治疗前均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而假性对照组治疗前后则无明显变化。国外还有项Meta分析显示内镜下射频消融术治疗可将患者LESP平均升高1.73 mm Hg[13]。上述研究出现不同结果的原因考虑与样本量及随访的时间长短有关，可能随访的时间越长越能体现内镜下射频消融术对患者LES松弛、食管动力改善的优势。

烧心、胸痛为FH患者反复发作的临床症状，严重影响患者身心健康。本研究对照组患者予以莫沙比利、奥美拉唑治疗，治疗后12个月其烧心、胸痛症状得到一定缓解，提示有效的促进胃食管动力可在一定程度改善上FH患者临床症状，与徐磊等[14]研究一致，说明胃食管动力异常参与FH的发生、发展。而观察者患者烧心、胸痛症状评分明显低于对照组，证实内镜下射频消融术联合胃动力药物能进一步改善患者预后。

综上所述，针对FH患者，内镜下射频消融术可改善LES的松弛，降低反流频次，改善患者临床症状，具有一定临床价值。但本研究所选的样本量偏少，随访时间较短，仍需多中心、多样本量、长时间的随访研究证实该结论。