畸形子宫产妇妊娠结局的临床分析

陈瑞丽，耿 力

(1.柘城县人民医院妇科，商丘 476200;2.昆明医科大学第一附属医院产科，昆明 650032)

子宫畸形是一种最常见的女性生殖器官畸形，副中肾管在胚胎时期的发育、融合、吸收的任一过程停滞都有可能导致不同类型子宫畸形的发生。目前子宫畸形发生的影响因素尚未完全清楚，基因突变(如HOXA13、HNF1B、WNT、TP63基因)、胎儿时期母体的影响(如辐射等)，国外有大型研究表明先天性子宫畸形具有家族遗传性(如作为常染色体显性遗传病的手足生殖器综合征)[1-3]。畸形子宫在一般人群中的患病率并不低，约为5.5%～6.7%[4-5]。目前有多种子宫畸形分类系统，多数仍以1988年美国生育协会(American Fertility Society，AFS)分类系统为主要分类手段将畸形子宫分为子宫发育不全(无子宫或幼稚子宫)、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵膈子宫(完全纵膈子宫或不全纵膈子宫)、弓状子宫及乙烯雌酚相关子宫畸形(乙烯雌酚自1971年起已禁止用于保胎治疗，故现临床意义不大)[6]。畸形子宫和不良妊娠结局之间的联系尚不完全清楚，在孕期情况及妊娠结局方面也存在部分争议。一般认为，由于子宫解剖结构的改变及子宫相对发育不良，子宫畸形患者妊娠几率较正常人降低，且部分研究认为子宫畸形产妇反复流产、早产、胎位异常、新生儿窒息、小于胎龄儿(small for gestationgal age infant，SGA)等围产期并发症及不良结局的发生率较正常产妇高，剖宫产率也较正常子宫产妇明显增高，而剖宫产指征大多为胎先露异常[7-9]。关于子宫畸形产妇在胎膜早破、胎盘早剥及围产期死亡率等方面是否与正常子宫产妇有差异，尚有争议。关于畸形子宫产妇胎儿合并症及不同分娩方式产后出血等方面的研究相对较少[10]。关于畸形子宫的产程管理及分娩方式的选择，目前并无明确指导性意见。本研究通过回顾分析昆明医科大学第一附属医院住院分娩的子宫畸形产妇的临床资料，分析讨论畸形子宫产妇的产检情况、围产期并发症、分娩方式的选择及母儿结局，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月1日至2020年12月31日于昆明医科大学第一附属医院分娩的102例畸形子宫患者的临床资料，其中不全纵膈子宫组38例，完全纵膈子宫组12例，双子宫组16例，单角子宫组23例，弓状子宫组13例(注双角子宫0例)。纳入标准(1)有相关影像学检查资料或术中所见明确诊断为畸形子宫；(2)单胎妊娠，分娩孕周≥28周；(3)分娩年龄<35岁；(4)非瘢痕子宫；(5)未合并较大子宫肌瘤或卵巢肿瘤，未合并自身免疫疾病、心脏病等可能影响妊娠结局的严重疾病；(6)临床资料完整可靠。

1.2 诊断标准 畸形子宫的诊断及分类遵循AFS分类系统诊断标准[6]。

1.3 方法 分析比较各类型畸形子宫及正常子宫的以下指标:(1)基本情况，如年龄、孕产次、身高、体重、分娩孕周、是否为自然受孕、畸形子宫类型；(2)诊断途径及行泌尿系统B超情况；(3)孕期并发症；(4)分娩方式:阴道分娩、未经试产的剖宫产、试产失败转剖宫产；(5)孕期情况、围产期并发症及母儿结局:早孕期阴道流血、孕期子宫动脉或脐血流异常；胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、脐带先露、产程、胎位及胎儿发育异常情况；产后出血、新生儿身长体重、早产、SGA、胎儿Apgar评分及新生儿转新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)情况等。

2 结 果

2.1 畸形子宫诊断方法及行泌尿系统检查情况 102例畸形子宫患者中孕前诊断占16.7%，孕后诊断占83.3%，其中产后诊断占14.7%。12例孕期行泌尿系统B超，占11.8%，其中明确诊断合并泌尿系统畸形3例，2例为双子宫，1例为单角子宫，均为单侧肾缺如。

2.2 妊娠合并畸形子宫产妇与正常子宫产妇的一般情况、围产期并发症及妊娠结局比较

2.2.1 畸形组与正常组的一般情况、围产期并发症及母儿结局对比 畸形组与正常组的分娩年龄、BMI、孕产次、辅助生殖率、妊娠期糖尿病或妊娠期高血压疾病发病率、早产、早孕期阴道流血、孕期子宫动脉及脐血流异常、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、试产失败转剖宫产、脐带先露、脐带扭转、早产、新生儿窒息等发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。畸形组未经试产剖宫产、胎位异常、新生儿为SGA率及转NICU率均显著高于正常组(P<0.05)。畸形组新生儿的身长及体重均小于正常组(P<0.05)，排除早产儿后差异仍有统计学意义(P<0.05)。畸形组胎儿发育异常率(13.7%)高于正常组(3.9%)(P<0.05)。畸形组发育异常胎儿中心脏发育异常6例，男婴外生殖器异常4例，多指2例，足内翻2例，肛门闭锁1例(其中1例为心脏异常合并足内翻)，其中畸形组心脏发育异常率(5.9%)高于正常组(0%)(P<0.05)(表1)。

表1 畸形组与正常组的一般情况、围产期并发症及母儿结局对比

2.2.2 经阴道分娩畸形组与正常组产程及产后出血情况 经阴道分娩的畸形组与正常组胎儿娩出后其他宫缩剂如卡贝缩宫素、前列腺素类药物的使用率、胎盘粘连率及产程之间差异均无统计学意义(P>0.05)；畸形组的平均产后出血量及产后出血率均高于正常组(P<0.05)(表2)。

表2 经阴道分娩畸形组与正常组的产程及产后出血情况对比

2.2.3 剖宫产畸形组与正常组的宫缩剂使用及产后出血情况对比 畸形组与正常组剖宫产产后出血量、产后出血率、胎儿娩出后其他宫缩剂使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 剖宫产畸形组与正常组宫缩剂使用及产后出血情况对比

2.2.4 不同分娩方式下畸形子宫产妇产后出血及新生儿情况 不同分娩方式下畸形子宫产妇新生儿窒息及转NICU率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，阴道分娩组的产后出血率大于剖宫产组(P<0.05)，阴道分娩组的平均产后出血量与剖宫产组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 不同分娩方式下畸形子宫产妇产后出血及新生儿情况对比

2.3 各类型畸形子宫产妇之间妊娠结局 各类型畸形子宫中，分娩孕周、产后出血、新生儿身长体重、SGA及转NICU率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各类型畸形子宫剖宫产率之间差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较，单角子宫剖宫产率(69.6%)高于不全纵膈子宫(31.6%)及完全纵膈子宫(33.3%)(P<0.05)，弓状子宫剖宫产率(69.2%)高于不全纵膈子宫(31.6%)(P<0.05)，其余两两比较均无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 各类型畸形子宫产妇妊娠结局对比

3 讨 论

3.1 畸形子宫的诊断方法及行泌尿系统相关检查情况 根据欧洲人类生殖与胚胎协会/欧洲妇科内镜协会的建议，二维超声可作为畸形子宫的初步筛查手段，常规检查若怀疑为畸形子宫，可行三维超声评估，复杂或难以诊断的畸形子宫患者使用磁共振及内镜检查[11]。本研究中患者主要依靠二维超声及剖宫产术中所见诊断，并未使用到三维超声、子宫输卵管造影及磁共振等敏感度及特异性相对较高的检查方法。本研究中畸形子宫孕前诊断率仅为16.67%，远低于部分研究中50%以上的孕前检出率[12]。且有约15%的患者产后才得以诊断，这使得部分畸形子宫产妇孕期不能得到应有的关注。相关研究表明，20%～30%的畸形子宫患者合并泌尿系统畸形，常表现为一侧肾脏缺如、盆腔肾、双侧或单侧马蹄肾[7,13]。本研究畸形子宫患者中仅有11.8%行泌尿系统B超，共检出3例合并孤立肾。本院畸形子宫患者的诊断方法及行泌尿系统相关检查情况表明我国部分欠发达地区受经济及教育水平所限，体检或孕前检查的普及率偏低，对畸形子宫的认识及重视程度尚有不足。

3.2 畸形子宫患者孕期情况及围产期并发症 国外多项大型研究表明，畸形子宫产妇的胎盘早剥率、子宫动脉血流异常率明显高于正常子宫，而PROM、胎盘粘连发生率是否有差异存在争议[7,10]。本研究中，畸形子宫与正常子宫孕妇的早孕期流血、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥及胎盘粘连等发生率比较，差异并无统计学意义。本研究中畸形子宫的产妇胎儿发育异常率高于正常子宫(13.7% vs 3.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。畸形子宫患者胎儿发育异常类型依次为胎儿心脏发育异常(6例，包括3例室间隔缺损，1例房间隔缺损、2例卵圆孔发育异常)、男婴外生殖器发育异常(4例)、多指(2例)、足内翻(2例)、肛门闭锁(1例)，畸形子宫产妇胎儿心脏发育异常率高于与正常子宫(5.9% vs 0%)(P<0.05)。由于目前尚未有针对胎儿先天性心脏畸形与母亲子宫畸形关联性的相关研究，故针对本研究结果的相关佐证尚不足。一般认为，妊娠前3个月是胎儿心脏发育的关键时期,故推测胎儿心脏发育异常可能与畸形子宫孕妇宫腔空间小且不规则关系不大，具体原因有待进一步研究。本研究结果中胎儿心脏畸形均属于常见胎儿心脏缺陷分型分层远期预后危险度评分中的Ⅰ级1分组，该组出生后内外科干预效果非常好，严重并发症罕见[14]。故笔者根据本研究结果认为，应适当加强对畸形子宫产妇胎儿心脏的动态观察以便异常发育的及时检出。心脏发育异常胎儿娩出后,请新生儿科评估是否需行进一步检查以决定治疗方案并及时干预以期获得较好结局。

3.3 畸形子宫产妇分娩方式的选择 本研究中畸形子宫较正常子宫产妇未经试产的剖宫产率显著增高(P<0.05)，且剖宫产指征主要为胎位异常(78%)，而畸形子宫孕妇的胎位异常率(36.3%)显著高于正常子宫产妇(4.9%)(P<0.05)，这与相关研究报道基本相符[15]。将所有病例按分娩方式进行分组，阴道分娩组畸形子宫产妇的产后出血率及平均产后出血量均高于正常子宫(P<0.05)，而剖宫产组两者产后出血率及平均产后出血量均无明显差异(P>0.05)。且本研究结果显示，畸形子宫阴道分娩组产后出血率显著高于剖宫产组(P<0.05)，且阴道分娩组的平均产后出血量与剖宫产组无明显差异(P>0.05)。造成上述差异的原因可能有多个方面，首先可能由于畸形子宫收缩不协调导致产后宫缩乏力。而本研究中畸形子宫与正常子宫产后其他宫缩剂如卡贝缩宫素、前列腺素类药物的使用率之间无统计学差异(P>0.05)，表明临床上并未因畸形子宫而加强宫缩剂的使用。其次,剖宫产术中可以更好地实施相关保守性止血措施。另外,部分畸形子宫如纵膈子宫及双子宫常合并阴道纵膈，在经阴道分娩时可能造成阴道纵膈撕裂或行阴道纵膈切开术，从而增加出血量。畸形子宫产妇两种分娩方式新生儿窒息率及转NICU率无统计学差异。综上所述，畸形子宫产妇应适当放宽剖宫产指征，且阴道分娩的畸形子宫产妇胎儿娩出后应适时增加宫缩剂的使用以减少产后出血量。

3.4 畸形子宫产妇母儿结局 本研究中畸形子宫产妇分娩新生儿平均体重及身长均小于正常子宫，排除早产儿病例后该差异仍有统计学意义(P<0.05)；畸形子宫产妇分娩新生儿为SGA及转NICU率均高于正常子宫(P<0.05)，这与相关文献研究基本符合[10,12,16]。畸形子宫胎盘循环的异常，宫腔容积的减少，以及伴随的宫颈机能异常等可能是导致其不良妊娠结局的原因[7]。因此,对于畸形子宫产妇,孕期要适当增加营养，产程中要更加严密观察胎监情况，必要时请新生儿科陪娩以便及时协助新生儿的诊治。

3.5 各类畸形子宫之间妊娠结局 Venetis等[10]的一项关于各类型畸形子宫之间妊娠结局的荟萃分析表明，各类型畸形子宫之间胎盘早剥、PROM、早产、新生儿为SGA等方面发生率均无统计学差异，纵膈子宫及双角子宫胎位异常率最高。近期的另一项研究也有类似结论[17]。本研究中各类型畸形子宫之间胎位异常、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血发生率及新生儿平均身长体重均无统计学差异(P>0.05)。各类型畸形子宫剖宫产率差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较，单角子宫剖宫产率高于不全及完全纵膈子宫(P<0.05)，弓状子宫剖宫产率高于不全纵膈子宫(P<0.05)。单角子宫剖宫产率较高可能与其较高的胎位异常率(52.2%)有关。而弓状子宫高剖宫产率的结果可能与选择性偏倚有关，因二维超声在弓状子宫的诊断上具有一定局限性[18]，本研究13例弓状子宫中38.5%术中才得以诊断，而部分阴道分娩的弓状子宫产妇可能未得到诊断。以上结果可能受本研究总样本量及各畸形子宫类型样本量均较少影响，还需进一步扩大样本量或进行前瞻性随机对照研究。

综上，畸形子宫可能导致孕妇不良妊娠结局，孕期应加强胎儿心脏发育等方面的产检，产程中加强监护，请新生儿科陪娩，适当放宽剖宫产指征。