慢性肾功能衰竭患者肾假性肿瘤超声造影误诊为肾癌1例

胥芹，吴萍，田妍，黄炜伦，付蓉，刘安国*

1.自贡市第一人民医院超声科，四川 自贡 643000；2.自贡市第一人民医院病理科，四川 自贡 643000； *通信作者 刘安国 273438759@qq.com

1 病例简介

女，50岁，主诉：双下肢水肿半年，发现左肾占位10 d。既往可疑高血压病史，未行药物治疗。体格检查：血压156/97 mmHg，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：肌酐685.9 μmol/L，肾小球滤过率14 ml/min，尿常规：尿蛋白（+）。超声检查（图1A～C）提示：左肾实性占位（考虑肾癌可能性大）。CT平扫提示： 双肾萎缩，左肾不均匀低密度影，性质待定。透析后行腹部增强CT（图1E），考虑左肾占位，肿瘤性病变可能。行腹腔镜下左肾根治性切除术，术中见左肾中下份腹侧见一约4.0 cm×3.0 cm肿物，与周围肾组织分界不清，肿物表面血管丰富、怒张。术后病理（图1F）诊断：左肾为非肿瘤性病变，考虑为良性萎缩性病变。综合考虑为左肾假性肿瘤（相对未萎缩肾实质）。

图1 女，50岁，左肾假性肿瘤。二维超声示双肾体积缩小，左肾中下份实质内见一个中等回声团块（箭，A），大小约3.9 cm×3.3 cm ×2.7 cm，向左肾包膜外突出，边界欠清，形态尚规则，内回声不均；彩色多普勒示左肾肿块内可探及点条状血流信号（B）；超声造影示左肾中下份中等回声团块皮质相迅速高增强，髓质相呈高增强，延迟相呈等增强（箭，C）；TIC曲线示左肾肿块10 s开始增强，22 s达峰值，呈快进慢退高增强，肿块的峰值强度及曲线下面积明显大于周围肾实质（蓝色曲线：左肾病灶；绿色曲线：病灶周围肾实质，D）；增强CT示左肾不均匀密度稍低影边缘呈轻度延迟强化，病灶中心未见确切强化（箭，E）；病理镜下见致密排列的大小不等的囊肿或滤泡样结构，腔内充满嗜酸性分泌物，囊肿或滤泡之间可见萎缩的肾小球及肾小管组织，未见确切肿瘤细胞（HE，×200，F）

2 讨论

肾脏假性肿瘤是指影像学表现为肾脏肿块，但组织病理学上为非真性肿瘤的假性肿瘤性病变，常见的 肾脏假性肿瘤包括先天性发育异常（肥大肾柱、驼峰肾、分叶肾）、血管性疾病、肾脏炎性肿块、术后瘢痕等[1-2]。多种影像学方法结合有助于鉴别肾脏假性肿瘤。超声造影可以实时动态观察病变的血流灌注情况，是肾脏肿块定性的有效方法，其诊断效能与增强CT或MRI相当，在诊断肾脏小病变中甚至更好[3-4]。超声造影无辐射、无肾毒性，尤其适用于肾功能受损而不适合行增强CT的患者[5]。既往研究显示，对于有慢性肾功能衰竭或肾功能受损患者，超声造影具有足够的安全性[6]。有研究表明，超声造影亦可以在鉴别肾脏假性肿瘤中发挥重要作用，肾脏假性肿瘤在超声造影上常表现为与肾实质同进同出灌注模式或无增强模式，无明显占位效应[2,7]。

本例患者在有慢性肾衰竭的基础上，影像学发现酷似肿瘤的肾脏包块，超声造影具有恶性病变的灌注特点，结合其他影像学表现误诊为肾脏肿瘤，其原因为：首先，对于没有既往检查历史的肾衰竭患者的肾脏肿块，需要综合分析，肾脏的萎缩可能是不均匀的，或有部分肾组织的血供为单独的肾血管供血，而与周围肾组织出现相对不同步萎缩，从而在影像学上形成类似于肿瘤的表现[8]；其次，增强后与假性肿瘤进行对比的周围组织不再是正常的肾实质，肿块周围肾实质相对正常肾实质血供减少[9]，增强强度相对减低，导致假性肿瘤增强后呈现高增强的假象。目前超声造影对此类情况的描述较少，孔迅等[7]报道1例肾脏未萎缩性肾实质，但超声造影表现为同进同出等增强。因此，对于不典型的肾脏肿块，应该考虑到肾脏假性肿瘤的可能，尤其是对肾功能受损患者，需结合患者的病史及多种影像学表现综合分析。必要时可结合超声引导下穿刺活检，明确诊断可进行随访观察，避免不必要的手术损伤。