祛斑活血方辅治黄褐斑气滞血瘀证临床观察

唐 磊，郑 琪，周 汛，王淑美，黄梦雅

（1.重庆医科大学中医药学院2019级硕士研究生，重庆 401331；2.重庆医科大学中医药学院2020级硕士研究生，重庆 401331；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 401331；4.重庆市中医院皮肤美容科，重庆 400021）

黄褐斑（melasma）属中医“蝴蝶斑”、“肝斑”范畴，是面部获得性色素增加性皮肤病。表现为片状淡褐色或黄褐色斑片，可持续多年［1-2］，易引发焦虑，影响患者生活质量［3］。黄褐斑发病机制尚未完全阐明，紫外线是最常见诱因，皮肤类型、遗传因素、口服避孕药等与其密切相关［4］。中医认为黄褐斑常见证型为肝郁气滞、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾虚湿蕴［5］，而临床上证属气滞血瘀者尤为常见［6］。本研究用西药及祛斑活血方治疗黄褐斑气滞血瘀证疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共140例，均为2019年1月至2020年9月重庆市中医院皮肤美容科门诊已确诊的气滞血瘀证黄褐斑患者［7-8］，皮肤分型均为Fitzpatrick III型，随机分为治疗组和对照组各70例。治疗组年龄28～55岁，平均（41.76±6.32）岁；病程0.5～8年，平均（3.12±1.80）年。对照组年龄25～56岁，平均（41.34±7.29）岁；病程0.5～15年，平均（3.78±2.22）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合黄褐斑诊断标准［7］及《黄褐斑中医治疗专家共识》中气滞血瘀证的诊断标准［8］；②在治疗前3个月内未接受过任何治疗；③对治疗药物无过敏，且愿意严格执行本组治疗方案。

排除标准：①失访或关键资料不全；②有严重的肝、肾功能受损；③3个月内曾服用治疗本病的其他药物、保健品及其他抗氧化者及做过激光等其他治疗；④妊娠及哺乳期妇女；⑤其他疾病引起的色素沉着。

2 治疗方法

两组均予以常规西药治疗［9］。口服维生素C片（西南药业股份有限公司）0.2g，日3次；维生素E胶囊（国药控股星鲨制药有限公司）0.1g，日1次；还原性谷胱甘肽片（重庆药友制药有限责任公司）0.2g，日2次。

治疗组加用祛斑活血方。药用当归15g，白芍10g，白术10g，柴胡10g，白芷15g，白及15g，白僵蚕15g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，香附15g，红花6g，桔梗12g。由重庆市中医院药剂科制备成中药配方颗粒，日3次，冲服。

两组每2周复诊1次，疗程均为3个月。

3 观察指标

中医证候积分、MASI评分、MELASQOL评分、棕色斑分值及红色区分值。

中医证候积分参照文献中血瘀证部分症状分级量化法制定［10］。根据症状轻重程度分为无（0分），轻度（1分），中度（2分），重度（3分），满分37分。

MASI评分［11］参照文献进行评分［9］，计算分值及MASI下降率。由两位医生同时评价每例黄褐斑皮损情况，评分有差异时请第3名医生裁决。MASI下降率（%）=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。

MELASQOL评分：根据MELASQOL评分表［12］评估黄褐斑生活质量情况。

棕色斑分值、红色区分值：利用VISIA皮肤检测仪（美国Canfield科技公司）对每例进行检测，选择棕色斑分值、红色区分值作为分析指标［13］。

不良反应评价：治疗期间有无服药相关头晕、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。

用SPSS22.0统计学软件分析处理，计量资料比较用t检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少大于等于95%为临床痊愈。临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～95%为显效。临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～70%为有效。临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%为无效。

MASI下降率大于等于90%为基本痊愈，MASI下降率50%～89%为显效，MASI下降率10%～49%为好转，MASI下降率小于10%为无效。

5 治疗结果

两组治疗前后中医证候积分、MASI评分、MELASQOL评分、棕色斑分值、红色区分值比较见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分、MASI评分、MELASQOL评分、棕色斑分值、红色区分值比较 （±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分、MASI评分、MELASQOL评分、棕色斑分值、红色区分值比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 中医证候积分 MASI评分 MELASQOL评分 棕色斑分值 红色区分值治疗组 治疗前 12.40±2.47 21.61±8.34 40.82±6.86 55.67±5.58 36.22±9.63治疗后 4.48±0.92*△ 11.64±5.86*△ 34.98±3.62*△ 51.28±3.56*△ 33.91±8.36*△对照组 治疗前 12.22±1.90 20.44±7.56 39.64±6.08 54.43±5.21 35.72±9.85治疗后 7.20±1.08* 16.80±3.57* 35.54±4.03* 53.74±4.18* 35.34±9.68

两组中医证候疗效比较见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 例（%）

两组MASI下降率疗效比较见表3。

表3 两组MASI下降率疗效比较 例（%）

安全性评价：对照组治疗期间出现轻度胃肠道不适2例，采取对症处理后症状消失并能继续服药；治疗组治疗期间出现轻度腹泻3例，予观察后症状消失，并能继续服药。

6 讨 论

黄褐斑的发病机制尚未完全阐明，既往研究表明其发生与遗传、紫外线照射、性激素水平、内分泌、化妆品、精神因素有关［14］，近年来有学者研究提出黄褐斑的发生与表皮屏障破坏、炎症反应、色素代谢障碍、血管功能异常、光老化、氧化应激、细胞自噬、非紫外线光热源等关系密切［15］。

黄褐斑属中医“黧黑斑”、“肝斑”等范畴［16］。中医认为黄褐斑是全身性疾病的一种局部反应，肝郁、脾湿、肾虚是其病因，气机不畅、气血瘀滞、颜面失荣为致病之由［16］。《灵枢·经脉》曰：“血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者。”《难经·二十四难》曰：“手少阴气绝，则脉不通…血不流，则色泽去，故面黑如黛。”黄褐斑产生的最主要因素为瘀血阻滞，气血不能上荣于面，血瘀是黄褐斑形成的重要因素，贯穿病因病机始终［17］。

目前国内黄褐斑治疗专家共识推荐黄褐斑口服用药为维生素C、维生素E、还原性谷胱甘肽、氨甲环酸［9］。维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，谷胱甘肽常与维生素C联用，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用［18］，氨甲环酸可竞争性结合酪氨酸结合位点，从而抑制黑素合成［19］。氨甲环酸被学术界认为是黄褐斑全身药物治疗的金标准药物，但有报导显示口服氨甲环酸的主要不良反应是月经量减少及胃肠道反应［20-21］。

针对气滞血瘀证黄褐斑，在五白散与逍遥散基础上加减，创制祛斑活血方。方中当归养血、活血，白芍敛阴、凉血祛瘀，白术补气健脾，川芎行气活血，白芷驱褐散晦、净肌肤，白僵蚕散郁结、行气血，丹参一味功似“四物”、活血凉血祛瘀，赤芍、红花活血行气以推陈出新，柴胡、香附疏肝理气，桔梗载药上行。

中医治疗气滞血瘀证黄褐斑报道较多，但既往研究多以经验报道为主。通过随机对照研究，比较治疗组和对照组治疗后组间及组内中医证候积分、MASI评分、MELASQOL评分、棕色斑分值、红色区分值。表明治疗组疗效较对照组更明显，两组治疗过程中及治疗结束后均未见明显不良反应，治疗组红色区分值较治疗前显著改善，而对照组红色区分值较治疗前无明显改善。红色区分值与血管情况关系密切［13］，研究结果提示祛斑活血方有改善黄褐斑血管情况的作用。血管情况是黄褐斑发病重要因素，国外研究指出黄褐斑患者血管数量、直径与黄褐斑病情密切相关［22］，国内研究表明大多数难治性黄褐斑色素改变与血管情况关系密切［23］。

综上所述，祛斑活血方辅治黄褐斑气滞血瘀证有良好疗效，无明显不良反应，且能提高患者生活质量。