丹栀逍遥散加减联合激素治疗活动期中重度甲状腺相关眼病临床观察

黄 晓

（河南省郑州市第二人民医院眼科，河南 郑州 450000）

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是以眼球突出、眼睑退缩征、上睑迟落征、眼球运动障碍、复视、结膜充血、视物模糊等症状为主的一种免疫性相关的眼眶疾病，多伴有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或甲状腺功能正常［1］。该病属中医“目珠突出”、“鹘眼凝睛”范畴。“鹘眼凝睛”首见于《世医得效方·眼科》，谓“轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛”。活动期中重度ATO一线治疗方案多为激素冲击治疗，笔者用丹栀逍遥散加减联合激素治疗TAO效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共63例，均为2017年4月至2020年5月就诊于郑州市第二人民医院的TAO患者，男39例，女24例，年龄33～72岁。随机分为治疗组32例和对照组31例。

中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（试行），辨证属肝火亢盛证。烦躁心悸、消谷善饥、口干口苦、头晕目眩、怕热汗出、手指震颤、失眠多梦、大便秘结、舌质红、苔黄、脉弦数、眼部症见双目突出、目胀、目刺痛、畏光、流泪、目赤、目干涩，复视。

西医诊断标准：参照Banly［2］的TAO诊断标准。①如有眼睑退缩，合并甲状腺功能异常，或眼球突出，或视神经功能障碍，或眼外肌受累。②如无眼睑退缩，则有甲状腺功能异常并合并眼球突出，或视功能障碍，或眼外肌受累，并排除其他原因引起类似的眼部体征。

参照2016EUGOGO管理共识中活动性评分（clinical activity score，CAS）：①自发性球后疼痛；②眼球上转或下转时疼痛；③眼睑充血；④结膜充血；⑤眼睑肿胀；⑥泪阜肿胀；⑦结膜水肿。每项为1分，CAS≥3分提示活动性。

严重程度分级参照欧洲Graves眼病专家组GO严重性分级标准。中重度为GO眼部病变对日常生活的影响已经达到使用免疫抑制治疗（活动期）或手术治疗（非活动期）的指征，但没有视力受损。通常有以下2项或更多的表现：①眼睑退缩大于等于2mm；②中到重度软组织受累；③眼球突出度超过相同族群和性别正常值大于等于3mm；④间歇或持续性复视。

诊断标准：经内分泌科会诊符合甲亢、甲减，包括亚临床甲亢及甲减诊断标准。

纳入标准：符合诊断的证属肝火亢盛证的活动期中重度TAO。

排除标准：有萎缩性视神经病变，有糖皮质激素禁忌证，有眶周感染及出血性疾病。

2 治疗方法

两组均予激素冲击治疗。甲强龙0.5g/次/周，治疗6周；0.25g/次/周，治疗6周，共12周，同时予补钾、补钙、护胃药物治疗，每周复查血常规、心电图，另每4周复查肝功、FT3、FT4、TSH。

治疗组加用丹栀逍遥散加减。药用柴胡12g，当归20g，茯苓15g，白芍12g，白术12g，薄荷6g，牡丹皮10g，栀子10g，夏枯草15g，决明子12g，鳖甲10g，玄参12g，龟甲10g，炙甘草6g。日1剂，煎至400mL，分2次早晚温服，7天为一疗程，共12周。

3 观察指标

观察治疗前后眼部症状、眼突度、CAS评分、中医症候评分。

用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

治愈：眼部症状消失，CAS积分减少大于等于95%，眼突度小于等于18mm。显效：眼部症状明显好转，CAS积分减少70%～95%，眼突度减少2～18mm。有效：眼部症状好转，CAS积分减少30%～70%，眼突度减少小于2mm。无效：眼部症状无减少、甚或加重，CAS积分减少小于30%，眼突度无减少或加重。

5 治疗结果

两组治疗前后眼突度及CAS评分比较见表1。

表1 两组治疗前后眼突度及CAS评分比较

两组疗效比较见表2。

表2 两组疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候评分比较见表3。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 32 19.54±2.71 6.43±2.91*△对照组 31 19.36±2.53 11.81±3.45*

6 讨 论

TAO是一种自身免疫相关性疾病，发病机制可能是相关甲状腺自身抗体与眼眶内成纤维细胞结合、释放多种炎症因子，导致眶内辅助性淋巴细胞（Th）浸润和功能失调，激眼外肌和球后结缔组织中成纤维细胞增殖并合成大量粘多糖，导致球后组织和眼外肌水肿，从而引起TAO的临床表现［3］。现临床针对活动期甲状腺相关眼病的一线治疗方案为激素冲击治疗，伴视力下降、暴露性角膜炎等须手术治疗。现激素冲击治疗方案多为甲强龙500～1000mg静脉冲击治疗3天后改为口服泼尼松龙日50～60mg晨起空腹顿服，根据病情逐渐减量至小剂量维持，治疗周期约为12周。

中医认为TAO病位在目，病本在肝，发病因素主要与情志有关，病机为“痰”、“火”、“瘀”、“毒”，为本虚标实，虚实夹杂之证。肝开窍于目，火毒为患，兼夹湿邪，壅滞络脉，致气血运行不畅，痰瘀互结，脉络阻塞结而成块，致眼珠突出［4］。治当以清肝泻火，活血散结。方选丹栀逍遥散加减。柴胡疏肝解郁，畅达肝气；当归补血活血，促气血运行；白芍酸敛肝阴，养血柔肝，当归、白芍同用助柴胡补肝助肝，血和肝柔；白术、茯苓、甘草健脾益气，使气血生化有源；牡丹皮和血、生血、凉血、治血中伏火；栀子、黄芩、夏枯草、决明子清肝明目，清肝泻火；鳖甲、龟板滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结；玄参清热凉血，泻火解毒；薄荷疏肝行气。诸药合用，共奏清肝泻火、疏肝行气、活血散结之功效。研究发现，丹栀逍遥散可能通过调节TAO眼局部及全身免疫反应和细胞因子的分泌发挥治疗作用。丹参、车前子对眼眶脂肪细胞增殖有抑制作用，并可促进成熟脂肪细胞凋亡和前脂肪细胞向脂肪细胞分化［5］。丹栀逍遥散加减联合激素治疗甲状腺相关眼病疗效明显优于单用激素治疗，复发率较低，并发症较少。