探讨舌下含服米索前列醇在无痛人工流产术中最佳使用时间

朱世丽 袁韦娜 牛玉伟 金 红 张雅利

无痛人工流产术是妇科门诊常见且技术成熟的终止孕早期妊娠的术式。随着人们对手术的自我感受及术后康复要求的日渐增高，促使妇产科医生需要不断提升手术技能，缩短手术时间、减少术中出血、避免损伤及术后并发症发生。人流手术中扩张宫颈很关键，好的宫颈软化可使手术事半功倍，因此米索前列醇等术前软化宫颈用药越来越引起重视[1]。本文对我院门诊首孕初次行无痛人流患者340例进行研究分析，探讨术前舌下含服0.2 mg米索前列醇的最佳使用时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院门诊2019年6月-2020年6月首孕初次行孕早期无痛人流术治疗的患者340例，排除宫颈手术患者（行宫颈物理治疗及宫颈LEEP术者）。根据术前舌下含服0.2 mg米索前列醇的时间将340例患者分为A组（术前0.5～1.0 h）121例，B组（术前1.5～2 h）118例，C组（术前2～3 h）101例三组。其中，A组年龄16～32岁，平均年龄（27.43±3.32）岁；B组年龄17～33岁，平均年龄（27.54±4.07）岁；C组年龄17～36岁，平均年龄（28.03±3.02）岁，三组患者孕周均为孕6～10周，比较各组间基本资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本次研究签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前完善相关检查：妇科检查、血常规、白带常规、心电图及妇科B超等，并由麻醉科医生评估麻醉风险，排除人工流产禁忌证、凝血机制异常、精神病史、药物过敏史、青光眼、支气管哮喘病史、认知功能障碍者，术前6 h禁食、48 h前禁房事，术前排空膀胱，建立静脉通道，术前统一给药（舌下含服0.2 mg米索前列醇），术中予吸氧及心电监护，实时监测生命体征，麻醉（丙泊酚和芬太尼）后实施手术，根据术前用药时间分别入选A、B及C组。

1.3 观察指标 记录术前舌下含服米索时间、患者宫颈软化程度、手术时长、术中出血、丙泊酚用量、宫深变化及发生人流综合症及子宫穿孔概率；并随诊患者术后出血时间（＞5天表示延长）、不全流产及宫颈黏连情况。宫颈软化程度分良好、有效、无效三级，良好：6号扩宫器进出宫颈无障碍；有效：5号扩宫器进出无障碍；无效：4号扩宫器扩宫有阻力。总有效率=显著率+有效率。宫深变化（cm）=术前宫腔深度（cm）-术后宫腔深度（cm）。人工流产综合症（RASS）：以术中出现恶心呕吐、心慌胸闷、脉搏变缓及血压下降为诊断标准[1]。

1.4 统计学方法 本研究应用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，进行t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05提示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈软化程度及人流综合症发生率比较 B组、C组患者宫颈扩张总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），而B组患者与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者人流综合症发生率相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者宫颈扩张及人流综合症发生率比较 例(%)

2.2 三组患者手术时长、术中出血、宫深变化、丙泊酚用量比较 C组患者手术时长、术中出血明显少于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组患者宫深变化、丙泊酚用量差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术中监测指标比较（±s）

表2 三组患者术中监测指标比较（±s）

注：★：C组与A组及B组比，P＜0.05（手术时长：C组与A组相比（t=13.012，P=0.000），C组与B组相比（t=8.276，P=0.003）；术中出血：C组与A组相比（t=12.882，P=0.000），C组与B组相比（t=10.667，P=0.001）

组别 n 手术时长(min)术中出血(mL)宫深变化(cm)丙泊酚用量(mL)A 1214.56±1.5615.56±5.330.9±0.515.32±3.12 B 1183.53±2.1214.54±3.640.9±0.314.38±2.89 C 1012.56±1.04★8.36±5.22★ 1.0±0.215.02±2.97

2.3 术后随访 将术后出血时间超过5天记为出血时间延长。C组患者术后出血时间延长率低于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且C组患者不全流产率最低，与A组及B组差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组患者子宫穿孔发生率及宫颈黏连发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

传统人流手术孕妇痛感剧烈，术中出血量大，易引发人流综合症，无痛技术的出现虽大大解决患者疼痛问题，但部分初次妊娠患者存在宫颈狭窄、质韧、宫颈位置极度倾屈等因素，手术难度未降低，易导致宫颈撕裂、损伤等情况[2]。因此，无痛人流术前实行宫颈软化显得尤为重要[3]。

米索前列醇是人工合成前列腺E1衍生物，可促宫颈结缔组织释放多种类型蛋白酶，使子宫胶原蛋白纤维裂解，利于宫颈组织软化与扩张[4]，同时激活宫颈细胞，增加胶原蛋白酶活性，促宫颈成熟[5]，且对子宫平滑肌有着较强的收缩作用，减少术中出血。米索前列醇价格低廉，使用方便，易于储存，采取舌下给药的方式，由舌下黏膜吸收，经颈内静脉入血，不经肝门静脉，降低了药物对胃肠道刺激，确保生物利用度，有效防止肝脏首过效应，从而发挥药物作用最大化[6]。然而用药剂量越大，腹痛越剧烈，且术前大出血及不良反应发生率随之增加，有研究表明米索前列醇常见不良反应是寒战，可能与米索中前列腺素E作用扩张血管床，降低外周血管压力，使机体内热能从深部向外周再分布，体温下降到寒战反应阈值，导致寒战[7]有关。本研究采用0.2 mg米索前列醇舌下含服使患者术前基本无特殊不适，不降低无痛的期望值，同时使药物利用率达最大化。结果显示，舌下含服米索前列醇1 h后宫颈软化效果明显，2 h后宫颈软化效果更佳，差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），随着舌下含服米索前列醇时间延长，2 h后（C组）手术用时及术中出血明显减少，术后出血时间及不全流产发生率明显减少，与A组及B组比较有显著差异，但三组在术后宫深变化、丙泊酚用量、人流综合症发生率、子宫穿孔及宫颈黏连方面无明显差异，说明人流综合症、子宫穿孔及宫颈黏连的发生不光与宫颈软化程度有关，与术者的手术技巧亦有很大关系，术中麻药的使用依赖体质量、扩宫时间及手术本身的难易程度，包括子宫的位置、吸宫时间等，因其受多因素影响，故在本研究三组中无明显差异。

综上所述，术前2 h舌下含服0.2 mg米索前列醇可有效提高宫颈软化率，减少手术时间、术中出血量、术后出血时间及不全流产发生率。建议根据手术时间可先行给予初次妊娠患者足够用药时间，可降低手术难度，减少术后的不良并发症风险概率，提高手术的有效性。