原位模拟在5分钟即刻剖腹产麻醉学规范化培训教学中的应用

周 玲 杨歆璐 汪 姗 魏 昕

原位模拟（In-situ Simulation）也称为现场模拟，是一种将理论知识和操作技能全面融入临床实践的全新教学模式，通过实物演示、角色扮演等手段创设情境，在特设的环境中，让参加模拟的人员置身真实的临床情景，从而将理论知识和操作技能更好地融入临床实践[1-2]。5分钟即刻剖腹产麻醉是指在非常紧急的情况下，为挽救母婴生命而采取的即刻剖宫产，从决定剖宫产至胎儿娩出要尽可能小于等于5分钟[3]。按照正常的手术流程，即使是“急诊剖宫产”，从医生判断需要实施剖宫产到剖出新生儿，一般最快都要在半小时左右[4]。但是，当出现一些在分娩过程中有可能遇到的紧急情况，比如子宫破裂、胎儿脐带脱垂、胎盘前置、血管破裂等极短时间内就会危及胎儿生命的意外事件，需要医护团队共同合作，迅速做出反应并解决问题。临床实际工作中，遭遇5分钟即刻剖宫产的情况是较为少见的，因此，平时的模拟训练很关键，可以在训练过程中发现问题、总结问题、改进技能，培养默契，提高速度和救治能力。住院医师规范化培训需要掌握的内容主要包括病情判断能力、解决问题能力、整体抢救流程、配合协调能力。

本研究采用Simman 3G模拟人系统在手术间内进行原位模拟5分钟即刻剖腹产麻醉学规范化培训教学，并将本医院麻醉科规范化培训学员（50名）采用随机数字表法均分为原位模拟组和传统教学组两组，比较探讨原位模拟教学法在规范化培训教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019年9月1日-2020年12月31日在中国科学技术大学附属第一医院麻醉科进行规范化培训的住培医生50名。采用随机数字表法均分为原位模拟教学组与传统教学组，每组25人。

1.2 教学方法 在麻醉科教研室的组织下，先对原位模拟教学组与传统教学组进行统一的理论培训（2021年1月9日-1月10日），理论课教学主要包括：5分钟即刻剖腹产中麻醉的重要性、麻醉医生职责、临床主要观察指标、常见危重突发情况应对、常见麻醉操作及危重患者抢救等进行讲解，理论课后分组进行临床实践操作。传统教学组进行常规模拟演练，原位模拟组开展原位模拟训练。①传统教学组教学方式：由麻醉教研室组织，在麻醉科示教室，由麻醉科住培资质的教学医生开展5分钟即刻剖腹产视频播放、多媒体展示以及常规情景麻醉模拟操作共4 次。②原位模拟组教学方式：由麻醉教研室组织，经病案室筛选，选择合适临床实际病例，由麻醉科规培干事详细改编、梳理后形成模拟训练案例，由麻醉科和产科、新生儿科及护理组共同开展原位模拟。教学地点为手术室，患者为Simman 3G模拟人模型。以手术室原位模拟的形式现场模拟5分钟即刻剖腹产麻醉过程，训练住培医生麻醉技能水平和临床应变能力及各科室和护理团队协作能力，病例运行时间为5分钟；病例运行前对病例进行讲解分析，运行后及时记录和总结，在下一次临床训练中进行改进。教学时长和频次同传统教学组。

1.3 观察指标 教学满意度评价、理论考核成绩、实践技能考核成绩。学员对教学的满意度评价，数据由住培医学教育培训管理系统测评软件导出，分别从带教态度、带教内容、教学方法与教学效果4个维度进行满意度评价，每个维度25分，总分为100分[2]。培训结束后进行理论考核与实践技能操作考核。理论考核采用统一出题笔试考核，总分100分；实践技能考核以临床麻醉实际操作技能考核为主，包括应急操作能力（30分）、整体抢救流程（30分）、配合协调能力（40分），总分为100分。由2名持有安徽省住院医师规范化培训师资培训合格证书的医师同时打分，取平均分为实践技能考核得分。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 22.0软件分析数据，各项观察指标均符合正态分布，以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验方法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员对教学的满意度比较 原位模拟组学员对教学满意度中的教学方法与教学效果的满意度评分比传统教学组评分高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学员对带教态度、带教内容的评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组学员对教学满意度评价（±s，分）

表1 两组学员对教学满意度评价（±s，分）

组别 n 带教态度 带教内容 教学方法 教学效果传统教学组2522.00±0.8221.32±0.9518.68±2.3818.08±0.99原位模拟教学组2522.32±0.9021.64±1.1522.00±1.2321.72±1.51 t-0.317 -1.075 -6.21 -10.04 P 0.1940.2880.0010.001

2.2 两组学员理论考核和实践技能考核成绩比较 两组学员理论课考试成绩评分差异无统计学意义（P＞0.05），实践技能考核中的应急操作能力、整体抢救流程、配合协调能力组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学员理论和实践技能考核成绩比较（±s，分）

表2 两组学员理论和实践技能考核成绩比较（±s，分）

组别 n 理论课考试成绩实践技能考核成绩应急操作能力 整体抢救流程 配合协调能力传统教学组 2592.56±1.8522.08±1.1621.72±9.9425.32±3.21原位模拟教学组2592.84±1.4925.72±1.7523.36±1.6333.12±1.61 t-0.589 -8.79 -12.34 -10.85 P 0.5990.0010.0010.001

3 讨论

原位模拟的理论基础是情境模拟学习。在临床教学中应用，能够把理论知识和操作技能融入临床实践中，能够让参加人员模拟置身真实的临床情景，从而克服住院医师规范化培训中临床教学资源有限、学员临床实践机会少的问题[2]，并且带教老师可观察、评价、训练参与学员的理论与实践技能考核水平，能及时“教”“学”双向沟通[5]。5分钟即刻剖腹产术对于麻醉的要求高，必须起效快，镇痛、肌松完全，对产妇生理功能影响相对较小，对胎儿不产生明显的抑制和不良影响，从而保证母婴安全[6]。这样就对麻醉科医生要求较高，要求麻醉医生理论知识掌握牢固、临床操作技术娴熟、应变能力较强，短时间内能迅速判断产妇情况，及时给予正确的麻醉药物，和产科、新生儿科以及护理团队配合衔接良好。

我们在前期调查中发现，部分规范化培训学员结业后仍然存在理论知识不完善、临床应急能力差、与团队协作能力欠缺的问题。因此，在带教中我们一直在思索，如何把真实案例融合在教学中，让学员能够亲身感受到临床实战的氛围，积极熟练参与抢救和治疗。因此，我们收集病房临床真实急症抢救病例，认真编写了原位模拟案例，通过原位模拟训练教学，让学员们对教学方法感兴趣的同时能够身临其境融入真实案例教学中，同时可以让带教老师发现实际操作中存在的问题，及时指导与纠正不正确的操作，从而让学员重视和理解理论知识的同时锻炼临床实际操作能力。

本研究开展的原位模拟情景训练中，我们发现，由于孕产妇生理上的一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，因此，全麻剖宫产手术麻醉存在较高风险。全麻用药必须重点考虑对新生儿的影响[7]，特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响[8]。由于产妇妊娠后期胃排空延缓，即刻剖宫产绝大多数为饱胃患者，而全身麻醉可使胃食管反流的危险增加，诱导后应放置胃管，接负压吸引装置以减少反流误吸的危险[7]。模拟即刻剖宫产麻醉情景教学，帮助学员掌握产妇呼吸循环等生命体征的监测评估、困难气道的识别及紧急处理能力以及新生儿取出后抢救的配合流程等实践内容。本研究中学员们在模拟人上进行了分组演练，从最初的紧张、慌乱、团队配合松散，到后来的临危不乱、井然有序、从容应对，注重产妇和新生儿意识、呼吸、循环的评估，对出现的意外情况能及时准确对症处理，取得了良好的培训效果。原位模拟达到学员有兴趣学、老师有动力教、学员理论知识能掌握、临床技能会操作等教学目的。

原位模拟训练优于一般的情景模拟训练，是因为原位模拟训练更具有真实性、参与性[9]。原位模拟作为一种较新颖的教学方法，在真实工作场景下给予学员身临其境的真实感，相对于传统的示教室内示范教学或PPT演示，原位模拟教学能够能够激发学员的兴趣，让学员不再面对生硬的课本知识，而是直面临床真实病例，让学员有机会亲自把理论知识迅速转化为临床应用，因此学员对教学方法满意、能够提高教学效果，从而提高学员的教学满意度。另外，原位模拟通过对真实案例还原和反复实践，实现了临床思维、实际动手能力相互协调合作，巩固了对操作技能的掌握[10]。本研究中，原位模拟组对教学方法、教学效果的教学满意度评分较高，临床应急操作能力、整理抢救流程以及配合协调能力，得分均高于传统教学组。

综上所述，通过原位模拟在5分钟即刻剖腹产麻醉学规范化培训教学中的应用分析，可知其能够有效提高学员教学满意度、理论和临床技能水平。当然，作者尝试的原位模拟在麻醉学规培教学中是一种较新颖的教学方法，为了追求真实场景的模拟，达到较好的效果，对教学环境、硬件设备等均有严格要求，并且要求多学科不同专业带教老师同时参与，相对传统教学法，其准备工作较为繁琐。因为原位模拟教学具有很好的真实性和有效性，在教学中具有良好的效果，在以后的临床教学培训中，会有广阔的应用前景。