腹膜透析管漂管复位中DSA引导的价值

邵凌杰，李东奇，韩向军，朱新旺，林文达，张曦彤

腹膜透析具有居家透析、无需依赖透析机的优点，是治疗急慢性肾功能不全的主要方法之一。随着腹膜透析技术的广泛应用，腹膜透析的并发症也时常表现出来。其中，腹膜透析管的漂移、大网膜包裹是导致透析液流入/流出不畅的主要因素，直接影响透析的质量导致透析失败［1］。目前针对腹膜透析管漂管的主要处理方法包括非手术疗法和手术疗法，快速冲洗、体位变动复位的非手术疗法成功率较低，而重新置管或者腹腔镜/开腹腹透管复位的手术疗法损伤大、住院时间长且医疗花费又较高。

本研究采用DSA引导下导丝和导管相互配合对10例患者的腹膜透析管漂管进行复位处理，收到很好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2015年10月至2020年6月收治的10例肾功能不全采用腹膜透析伴发腹膜透析管漂管的患者资料。男女各5例，年龄（58.9±6.3）岁。导致肾功能不全的原因为慢性肾炎7例，糖尿病肾病3例。患者已采用腹膜透析治疗（9.8±6.6）个月，8例腹膜透析管为开腹手术式植入，2例为采用Seldinger技术经皮穿刺植入，透析管为MPD242（美国百特公司）。所有患者腹膜透析液均引流不畅，经腹部数字化X线摄影（DR）检查明确为透析管漂管。所有患者均无腹痛、无发热。

1.2 方法

1.2.1 介入复位方法：①患者取平卧位，以腹膜透析管入皮肤处为中心20 cm进行消毒，腹膜透析管体外部分运用聚维酮碘浸泡消毒，铺无菌孔巾；②在DSA透视条件下，经腹透管注入30%的对比剂10 mL，明确腹膜透析管漂管的位置，并判断是否有大网膜粘连、包裹；③经腹膜透析管送入黑泥鳅导丝（日本泰尔茂公司），并沿导丝送入4 F多功能导管（美国Cordis公司），导管尖端超越腹膜透析管打折点约5 cm；④沿多功能导管送入加硬导丝（日本泰尔茂公司）至腹腔内，反复推送加硬导丝，利用加硬导丝的硬度逐渐矫正盘曲的腹膜透析管，直至腹透管恢复至盆腔内；⑤撤出加硬导丝及多功能导管，经腹透管注入30%的对比剂10 mL，再次评估腹膜透析管的通畅性，连接透析管接头。

1.2.2 术后管理及随访：①术后第1天使用腹膜透析液500 mL进行透析（美国百特公司），第2天使用1 000 mL进行透析，以后每天使用2 000 mL进行规律透析；②术后观察患者发热、腹痛的情况；③随访期为6个月，观察腹膜透析管通畅情况，有无移位。如腹膜透析管再次引流不畅，及时门诊就医。

2 结果

10例患者腹膜透析管均漂管移位至降结肠旁，周围的网膜挤压腹膜透析管形成活瓣，致使腹透液能顺利流入腹腔而不能顺利流出，无大网膜黏连阻塞腹透管发生。所有患者均通过DSA引导成功复位腹透管漂管（图1），DSA引导下的漂管复位时间为（30.9±6.1）min，X线透视时长为（7.1±1.7）min。术后第2天1例患者发热，体温高达39.5℃，伴寒战。采用暂停腹膜透析，美罗培南抗炎3 d后患者体温恢复正常。所有患者术后均无腹痛。随访期内所有患者腹膜透析管均通畅，无移位。

图1 女57岁，腹膜透析管置管8个月，漂管2 d

3 讨论

腹膜透析是治疗急慢性肾功能不全的重要手段［2］，透析导管漂管移位是导致导管堵塞的常见并发症，尽管发生率较低，但一旦出现通常影响腹膜透析的疗效和患者的生活质量［1］。针对腹膜透析导管漂管的处理，以快速冲洗、体位变动为主的非手术方式通常效果有限，有效率约为70%，而效果较好的腹腔镜下或开腹直视下导管复位对患者的损伤又较大，需要全麻［3-4］。本文介绍了一种全新的腹膜透析管漂管复位方法，其具有高效、微创、费用低廉的特点。

腹膜透析管在腹膜腔内可移动为漂管复位提供了可能。DSA实时显像可以清晰地判断导管的位置及走行［5］。腹膜透析管为非亲水性导管，导丝不能顺滑地在腹膜透析管内移动，进而不能发挥支撑作用。在亲水性多功能导管的配合下，加硬导丝的硬度可以逐渐将盘曲的腹膜透析管逐渐复位。通过此种方式，本研究中的所有患者均成功复位，无损伤发生。在介入复位过程中，导丝不能超过腹膜透析管头端过多，操作过程要缓慢轻柔，避免腹腔脏器的损伤。

迄今为止，如何能快速、有效、微创地解决腹膜透析管漂管的问题一直处于探索之中。Kawamoto等［6］自制了一款特殊的导丝，配合鹅颈“J”型导管，在影像引导下，可以实现腹膜透析管漂管的复位，有效率达78%。部分研究将胃镜活检钳送入腹膜透析管内，通过活检钳的支撑力，97%的漂管复位成功［7-8］。欧阳群忠等［9］采用胆道引流管附件配合导丝，在DSA引导下对腹膜透析管漂管进行复位，有效率达97.8%。与非手术方式腹膜透析管漂管复位相比，其成功率明显提高；与开腹或腹腔镜下漂管复位相比，其创伤又大大减少。本研究采用的方法同样具有快速、高效、微创的特点，不同的是所使用的器械更容易获得且更为廉价，方法简便更容易推广。

本研究的局限性包括：患者无大网膜嵌入及包裹至腹膜透析管阻塞，因此不能判断DSA引导下的介入复位对腹膜透析管漂管合并大网膜嵌入的疗效；其次，患者样本量相对较少，未来的研究需要更多的样本进一步评估治疗腹膜透析管漂管的效果。