临床护理路径在腹部S型皮瓣治疗手部撕脱伤患者中的应用

张瑛 杨新明

手部解剖组织结构复杂，功能精细灵活性高，多数时间又处于暴露状态或仅着简单防护，在日常工作中最易受伤，而且受创伤时基本没有缓冲，极易出现大面积皮肤缺损或伴肌腱、骨骼损伤外露。即使得到及时救治，如围手术期护理不当，很可能造成术后手功能障碍导致手术失败。临床护理路径(clinical nursing path，CNP)是一种新的护理模式，其针对特殊患者以时间为导线，以护理、治疗、健康宣教等护理手段为依据，制定个性化的护理日程计划表，提高护理工作的主动和积极性，进而最大程度的提高护理质量，帮助患者早日康复[1,2]。我们于2008年1～12月在临床护理工作中对手部脱套伤行腹部S型瓦合真皮下血管网皮瓣(S型皮瓣)手术治疗的患者实施了CNP干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取收治的符合手部脱套伤诊断标准并且随访病历资料完整的患者32例，其中男24例，女8例；年龄23～52岁，平均年龄(37.0±2.1)岁。致伤原因：机器性撕脱伤20例，交通事故12例。手部脱套伤部位：手掌背部脱套伤14例，手指脱套伤18例(20个指)；其中食指5例，拇指8例，无名指 3例，食指合并中指1例，中指合并无名指1例。排除手部脱套伤随访病历资料不完整者，6个月内曾接受过受伤部位断指或断掌再植者，精神障碍者无法正常沟通或无法配合者。32例手部脱套伤患者依据数字表法随机分为常规护理组(对照组)和CNP干预护理组(观察组)，每组16例。2组患者性别比、年龄、致伤原因、手部脱套伤部位等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料比较 n=16,例

1.2 方法 2组患者均进行整体护理，告知患者及家属术后需注意的事项，责任护士严密观察腹部S型皮瓣的外形、颜色、弹性、柔软度、指压充血反应等进行判定血液循环情况。观察组在常规整体护理基础上关注患者体验的10个维度，包括：可及性、尊重患者的价值和喜好、护理合作、信息、沟通和教育、身体舒适(日常生活和协助活动)、情感支持、家属和朋友的参与、出院或转诊的护理、安全、护理技术等[3]；结合国内专家制定的指南实施CNP干预护理[4]。CNP干预护理方法：(1)急诊入院当天：评估患者伤情及心理状态，以时间为横轴，以临床诊疗计划相匹配的各种护理手段为纵轴制成日程计划表，把每日护理计划表发放给患者,给患者讲解术前各项检查及术前准备的目的、意义、注意事项；向患者及家属讲解本科室对此类手外伤治疗技术的先进性及可靠性，在镇痛的基础上对患者创伤心理进行有针对性的心理护理及疏导，同情、关心体贴患者，使患者对治疗建立信心。(2)术后1～7 d：术后协助患者取舒适半卧位，讲解麻醉药物使用后的不良反应，术后体位的目的,各项指标的观察,常规应用抗生素及抗痉挛药物，保持伤口周围环境温度，帮助抬高患肢促进血液循环，避免上肢下垂减轻皮瓣的牵张力，防止皮瓣蒂部折叠影响血运，密切观察皮瓣温度、颜色、张力及手部末梢循环情况，对术后疼痛进行VAS评分，实施超前镇痛。(3)术后8～20 d：观察患肢恢复情况，疏导患者不良心理，对皮瓣血运良好者指导其进行指间关节、掌指关节、碗关节被动及主动活动，每日渐进式间断训练皮瓣蒂部折叠刺激受区与供区血运重建；开展皮瓣成活后断蒂前宣教，避免患者产生焦虑及心理压力。(4)皮瓣断蒂术后及术后出院：术后当天麻醉作用消失后即可开始功能训练，辅助患者对手指各关节、腕关节实施活动及肌肉收缩训练，逐步从轻微运动加大到正常收缩力度，20次/d，直至患者手部能完成日常生活需求；与功能训练同步化要加强饮食护理干预，合理搭配维生素、蛋白质、果蔬摄入，避免腹部胀气，减少腹部供区皮肤伤口张力。术后出院制定延迟护理计划即家庭手部日常功能恢复训练方案，告知患者定期复查，讲解皮瓣患者术后日常生活注意事项及手部护理，加强患手功能训练，建立良好的护患关系，通过CNP达到最佳临床治愈效果[5]。

1.3 CNP评价指标

1.3.1 用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评价2组护理模式对手术前及手术1周后焦虑及抑郁影响情况，SAS与SDS采用4级评分，共有20个项目，1分为没有或很少时间有，2分为部分时间有，3分为大部分时间有，4分为绝大部分或全部时间都有；其中SAS有 15 项是1～4分正向评分，5项是 4～1分负向评分，SDS 有10 项是1～4分正向评分，5项是 4～1分负向评分，标准分是20个项目分数相加得到粗分后再×1.25；SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，SDS评分结果：50～63分为轻度抑郁，64～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁[6]。

1.3.2 疼痛视觉模拟评分(VAS)来评价术后1周内2组护理模式对伤口疼痛的缓解情况:范围为0～10分，其中0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分表示严重疼痛。

1.3.3 通过腹部S型瓦合真皮下血管网皮瓣断蒂时间及患者临床治愈出院时间来评价2组术后非干预与干预护理对临床治疗的影响。

1.3.4 出院后通过随访使用“住院患者护理满意度测评量表”评价对护理的满意度，分为非常满意、满意、较满意和不满意[7]。

1.3.5 采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对2组患者术后3个月患者的生活质量进行评价，评分方法包括物质生活状态(条目F1～F10)、躯体功能(条目F11～F30)、心理功能(条目F31～F50)、社会功能(条目F51～F70)74个条目，4个维度20个因子：物质生活维度4个因子，后3个维度各有5个因子，还有1个总体生活质量因子，74个条目每条评分均为1～5分，一些条目为1～5正向评分；一些条目为5～1分负向评分，总分为0～100分，评分越高，表明生活质量越好[8]。

2 结果

2.1 2组患者手术前后SAS、SDS评分比较 2组术前SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d SAS、SDS评分较术前明显下降(P<0.05)；观察组术后SAS、SDS评分较对照组改善显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后SAS、SDS评分比较 n=16,分,

2.2 2组患者VAS评分比较 术前2组VAS评比差异无统计学意(P>0.05)；2组术后2组每一个时间点与前一个时间点VAS评分对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后同一个时间点2组VAS评分对比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组VAS评分比较 n=16,分,

2.3 2组患者护理满意度比较 观察组护理满意度为87.50%，对照组护理满意度为43.75%；观察组护理满意度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理满意度比较 n=16,例(%)

2.4 2组患者出院后3个月时GQOLI-74 评分比较 2组出院后3个月时心理功能、躯体功能、社会功能评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；物质生活状态比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者出院后3个月时GQOLI-74 评分比较 n=16,分,

2.5 2组患者皮瓣断蒂时间及住院时间比较 观察组患者术后皮瓣断蒂时间早于对照组3～4 d，且住院时间明显少于对照组7～8 d，2组患者术后皮瓣断蒂时间及住院时间对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者皮瓣断蒂时间及住院时间比较

3 讨论

3.1 建立CNP对手部撕脱伤保障术后皮瓣成活的意义 随着手外科整形技术和专科护理水平以及人们对生活质量需求的提高,笔者应用自行设计的腹部“S”型瓦合真皮下血管网皮瓣修复手部掌背侧撕脱伤及手指脱套伤[9]。此皮瓣外形薄而美观、血运好被手外伤患者所接受,既解决了手部皮肤严重缺损，又保留了手指的长度且全面覆盖外露组织，增强患者视觉和感官上效应，减少精神压力。虽然早期彻底清创,正确判定皮肤撕脱伤的面积和挫伤程度范围是保障手术成功的基础，但是实施术前、术后以患者为中心的心理护理和优质服务专科护理路径亦是保障皮瓣成活的关键因素，可直接影响患者依从性、手术成功与否及术后手部功能恢复的程度。

3.2 建立CNP及实施标准化治疗护理模式的目的 CNP是由科室医疗护理团队，针对某种疾病或手术量身制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的标准化治疗护理模式，护理人员按照此模式使患者从住院到出院接受有序高效的治疗护理且获得最佳的医疗护理服务质量，避免延迟康复及资源浪费。其目的是为患者实施最佳的护理方案，缩短患者住院日、限制医疗费用增长、规范诊疗护理手段、加强医护患合作、提高患者满意度等，收到很好的社会效益与经济效益[2]。

3.3 实施 CNP的护理疗效分析 手部掌背侧撕脱伤或手指脱套伤属严重创伤，患者伤后疼痛剧烈，受伤过程恐怖的回忆，加之对腹部S型皮瓣治疗效果的不确定性、制作腹部皮瓣再次受到创伤、术后皮瓣断蒂又一次创伤及术后患手功能恢复的担忧，多数患者在伤后精神压力大，存在焦虑、抑郁心理，患者不能进入良好的休息状态，导致机体释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩影响真皮下血管网皮瓣血供，不利于皮瓣的成活或早期断蒂[10]。术后对患者不良情绪进行有效疏导及心理护理，实施超前镇痛对提高皮瓣成活及早期断蒂具有积极意义。

观察组术后SAS、SDS评分较对照组改善显著(P<0.05)，说明观察组实施CNP能够较好改善患者焦虑与抑郁情绪，有效疏导患者心理压力。疼痛作为第五大生命体征，在手术后1～3 d，机体对痛觉处于高敏状态，疼痛剧烈，任何的创面移动、体位不当等均可使疼痛明显加重，患者表现为焦虑不安，严重者伴有休克、高热等全身症状[11]。本文中2组VAS评分对比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组采用CNP实施超前镇痛能够较好缓解患者疼痛，稳定患者生命体征及不良情绪。观察组开展超前镇痛及皮瓣成活后断蒂前宣教，每日渐进式间断训练皮瓣蒂部折叠动作，刺激且加速受区与供区血运重建，避免患者产生焦虑及心理压力，为提前断蒂打下基础。本研究中，2组术后皮瓣断蒂时间及住院时间对比差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组实施CNP能够有效的尽早促进皮瓣与受区血液循环重建，可以比对照组提前3～4 d断蒂并且减少平均住院时间。

应用CNP能更有效的提高护理服务质量,既能指导护士预见性的、主动的工作,也能指引患者自觉参与到护理过程中,特别是护理人员不再是盲目执行医嘱，有更多的时间进行健康教育，同时让患者主动参与治疗护理，使主动护理和主动参与相结合，增加了护患之间交流，理顺护理程序、规范护理行为、减少重复劳动、提高护理质量、工作效率和安全性，减少了护理后不良反应和护理投诉的发生率[12，13]；出院后继续实施延迟护理及健康教育是完成CNP的最终目标的，有利于患者快速康复，对护理服务感知质量和生活质量的提高，使患者及其家属更加满意使[12-14]。观察组护理满意度和GQOLI-74评分中心理功能、躯体功能、社会功能因子明显优于对照组(P<0.05)，说明观察组实施CNP能够显著提高患者对优质护理的满意度，且出院后继续延迟护理对于提高患者快速康复和生活质量具有重要作用。

综上所述，CNP干预可有效缓解腹部S型皮瓣修复手部掌背侧撕脱伤及手指脱套伤患者焦虑、抑郁状态，可以较传统皮瓣提前断蒂，减少平均住院日，加速快速康复，提高护理满意度及患者生活质量，值得临床推广应用。