石家庄地区新生儿输注不同储存期红细胞的效果及现状分析

张燕 马德冉 赵凤绵 常缨 马莉 王凤红 云畅 牛校敏

人体单位容积内的血红蛋白含量和红细胞数量与年龄有很大差异，新生儿出生时正常血红蛋白(Hb)值为180～195 g/L，1周内为163～180 g/L，1～2周为150～165 g/L[1]。贫血是血液中的血红蛋白和红细胞数量明显低于正常群体，一般新生儿出生2周后Hb<135 g/L诊断为贫血[2]。新生儿贫血可导致生长迟滞、发育迟缓、易患感染性疾病甚至增加死亡风险。输血是目前临床治疗和抢救新生儿贫血症最有效的手段，新生儿输血治疗包括各种原因导致的新生儿贫血，由于新生儿生理特征和神经器官生长发育特点，临床医生对新生儿输血治疗较成人输血更加谨慎。目前美国、英国、意大利及澳大利亚等国家已制定本国的新生儿贫血输血指导方案但意见并不统一[3]，而我国有关新生儿输血的报道比较多，但还没有权威机构制定统一的新生儿输血指征标准，新生儿输血首先考虑临床医生经验和参考国外有关指导方案。新生儿输血在许多问题上一直存有争议甚至亟待解决，其中对新生儿输注血液成分新鲜度和输血后疗效的观察是关注焦点之一[4]。新生儿贫血输血首选红细胞输注，针对河北省血液中心红细胞常态高库存水平[5]和发放原则及临床使用情况，笔者调研了我中心供血范围内的部分用血医院新生儿输注去除白细胞悬浮红细胞[简称悬浮红细胞、以MAP为添加液，(4±2)℃保存35 d]的相关数据，以分析本地区新生儿用血现状、探讨新生儿输注不同储存期悬浮红细胞的输注效果，为进一步保证临床新生儿输注红细胞的效果和提高为临床供血服务水平提供循证支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象 数据来源于1所省级儿童医院、2所省级综合医院、2所市级妇产医院和3所县市级综合医院，入选病例为2018年12月至2019年5月单独输注悬浮红细胞的新生儿患者，征集的数据信息包括输血日期、住院号、性别、入院日龄、出生时胎龄、出生时体重、输血当日体重、疾病诊断、输注每袋悬浮红细胞的单位数(U)及条形码、输血前和输血后48 h内Hb值(g/L)。排除标准：病例信息记录不在征集范围者、换血治疗者、先天性缺陷导致心脏手术者(指先天性心脏病体外循环的)、输血前后实验室检查结果不完善者。共收集可利用病例552例，输注悬浮红细胞177 U，悬浮红细胞储存时间为5～21 d。

1.2 分组

1.2.1 新生儿疾病诊断分组

1.2.1.1 内科疾病诊断(336例)：呼吸窘迫综合征、肺炎、败血症、早产儿、胎粪吸入综合征、支气管肺发育不良、高胆红素血症、心率失常、先天性心脏病完全型肺静脉异位引流等。

1.2.1.2 外科疾病诊断(216例)：坏死性小肠结肠炎、先天性胃壁肌层发育不良、先天性肛门闭锁、肠狭窄、先天性环状胰腺、肠梗阻、肛门皮肤瘘、先天性巨结肠、美克尔憩室、先天性多发肠闭锁、囊肿型肠重复畸形、消化道出血、先天性肥厚性幽门狭窄、肛门成型术后扩肛、食管闭锁伴气管食管瘘、完全型大动脉转位、主动脉弓闭锁、主动脉弓降部缩窄等。

1.2.2 病患儿分组

1.2.2.1 早产儿组和足月儿组：胎龄<37周的为早产儿组(263例)，胎龄37～42周的为足月儿组(289例)。

1.2.2.2 低出生体重组和正常出生体重组：出生体重<2 500 g的为低出生体重组(242例)，出生体重>2 500 g的为正常出生体重组(310例)。

1.3 方法

1.3.1 悬浮红细胞来源：悬浮红细胞由我中心提供，且质量均符合国家标准《全血成分血质量要求》[6]。

1.3.2 红细胞贮存天数的界定：在医院的输血信息管理系统环境下、对每袋悬浮红细胞的条形码进行一键检索,以确定每袋悬浮红细胞从采集到输注的储存天数，并按照悬浮红细胞储存天数、以周为单位进行界定分组，即1 d<1周≤7 d、8 d<2周≤14 d、15 d<3周≤21 d。

1.3.3 小剂量悬浮红细胞的制备：以200 ml全血制备的悬浮红细胞为1 U，通常用多联袋采集的200 ml/袋全血，在过滤去除白细胞后、离心前将其平均分成100 ml×2袋，通过离心、分离的操作，自然生成0.5 U悬浮红细胞2袋和50 ml血浆2袋，以备医院新生儿患者输注。1 U悬浮红细胞容量约150 ml (100 ml 浓缩红细胞+50 ml添加液)，输注前根据需要将单位数与ml数互换。

1.3.4 输注方法：输血前由具有临床用血资质的医师根据患儿临床症状和实验室检测指标评估患儿输血适应症并开具用血申请单，在得到贫血患儿家长知情同意后签订输血知情同意书并实施输血治疗。输血前检测每个患儿与供血者(本中心提供的袋装血)的ABO血型和Rh血型相符，输血前按要求认真核对患儿和血袋的各种信息，输血过程严密观察输血患儿生命体征及病情变化并做好记录，输血后48 h内做血常规检测并由临床医师评价输血效果。

1.3.5 新生儿输注悬浮红细胞的效果评价：根据国标规定200 ml全血制备的悬浮红细胞为1单位、1单位的悬浮红细胞血红蛋白含量≥18 g[6]。输注红细胞后血红蛋白增加值是评价输血效果的重要指标，输注悬浮红细胞后Hb预期增加值，即“预期△Hb值”=[18 g×输注悬浮红细胞单位数]÷[患儿体重(kg)×0.09 L/kg]×90%(“90%”为检验误差)[7]。实际血红蛋白增加值即“实际△Hb”=输血后Hb值-输血前Hb值。以实际△Hb值是否达到预期△Hb值的80%评价输血效果的有效性，即实际△Hb值≥预期△Hb值的80%为输血有效，实际△Hb值<预期△Hb值的80%为输血无效[8]；有效率为有效输血次数÷输血总次数×100%。

2 结果

2.1 内科和外科新生儿输血患儿人口学特征 内科和外科输血患儿的性别比、胎龄、输血次数和输血量差异均无统计学意义(P>0.05)；平均日龄、平均体重差异均有统计学意义(t=3.505、2.721，P<0.05)。见表1。

表1 内外和科新生儿输血患儿人口学特征

2.2 内科和外科患儿输注不同储存期悬浮红细胞有效率比较 内科和外科新生儿输注悬浮红细胞1～3周的有效率均呈下降趋势，且输注的储存相同周数悬浮红细胞的有效率内科均大于外科，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 内科和外科患儿输注悬浮红细胞效果

2.3 低体重组和正常体重组患儿输注不同储存周数悬浮红细胞有效率比较 低体重组和正常体重组新生儿输血患儿输注相同储存周数悬浮红细胞的有效率和同组间输注不同储存周数悬浮红细胞的有效率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 低体重组和正常体重组患儿输注悬浮红细胞效果

2.4 早产儿组和足月儿组输血患儿输注不同储存周数悬浮红细胞有效率比较 早产儿组和足月儿组输血患儿输注相同储存周数悬浮红细胞的有效率和同组间输注不同储存周数悬浮红细胞的有效率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 早产儿组和足月组患儿输注悬浮红细胞效果

2.5 新生儿输血患儿不同性别输注不同储存期悬浮红细胞有效率比较 新生儿输血患儿不同性别之间输注相同储存周数悬浮红细胞的有效率和同性别间输注不同储存周数悬浮红细胞的有效率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 新生儿患儿性别之间输注悬浮红细胞效果

3 讨论

目前国际上尚无统一的新生儿贫血诊断标准，国内以出生2周内静脉血Hb<130 g/L或毛细血管Hb<145 g/L、红细胞数<4.5×109/L、Hct<0.43为新生儿贫血诊断标准[9]。输血是新生儿贫血的有效治疗方法之一，国际上除失血性休克为明确输血指征外，尚无确定的针对新生儿临床或实验室指标的输血规定[10]，一般我国新生儿输血首先考虑临床专家意见，再结合临床及实验室结果综合判断[11]。表1显示，本研究新生儿平均日龄均在2周以内，虽然目前国内外关于新生儿红细胞输注阈值尚无统一标准，但表2显示本研究内科和外科新生儿输血前平均Hb(110.28±17.45)g/L与有关文献报道的输血前Hb水平[4,12]一致，但高于肖卿玉等[13]报道的(75.01±1.28)g/L和付晓艳等[14]报道的82.00(77.00,101.75)阈值，据报道严格的输血指征将会使患儿面临较高的神经系统后遗症风险[15]。由此暴露出国内关于新生儿输血阈值的不统一性，同时也提示国内权威机构针对不同病种、不同体重、不同日龄新生儿血红蛋白输血阈值开展多中心的研究和制定统一标准的必要性。

本研究发现内科新生儿平均体重和平均日龄均小于外科，主要原因是新生儿在医院出生，甚至一出生发现患病就会及时送到新生儿科就诊甚至输血，而有些外科新生儿往往比内科新生儿发现患病时间较迟或者因日龄太小不宜手术，使得外科新生儿平均日龄和平均体重显著大于内科(P<0.05)。

输血后的输注效果是临床医生关注的焦点，在内科和外科新生儿输血量无显著性情况差异下，内科患儿输注储存1～3周悬浮红细胞后的Hb值均大于外科，尽管这种差异无显著性，但也提示了新生儿体重和输血剂量直接影响输血后的Hb值。输血后平均Hb值低体重组大于正常体重组，而低体重患儿往往是早产儿，早产儿组的输注效果优于足月儿组，说明：(1)新生儿体重越大输血后Hb值越小，体重越小输血后Hb值越大；(2)也可能与早产儿因采血困难而使医源性失血相对较少有关，针对早产儿采血困难临床和实验室在保证结果准确的前提下，多采用“一血多查”或对“让步标本”进行结果校正，这与有关文献报道[14]相一致。

目前新生儿输血剂量一般为15 ml/kg，多数新生儿因原发病、继发性失血、感染、溶血等情况需要多次输注，每次输血间隔时间>2 h[11]。本研究新生儿输注的储存1～3周悬浮红细胞的有效率虽无统计学意义的差异(P>0.05)，说明储存3周内的悬浮红细胞未显著影响新生儿的输注效果，其原因：(1)在红细胞储存早期，发生的形态变化是可逆的，接近储存末期红细胞的形态变化将变的不可逆[16]；(2)储存3周内的红细胞与储存末期的相比，其储存损伤程度相对较轻，即使储存3周内的红细胞发生储存损伤，在体内环境适宜后也会修复[17]；但从1～3周的有效率呈逐渐减少趋势，也暗示了发生储存损伤的红细胞即使在输注后能够在适宜的环境内修复，但是与未发生储存损伤的红细胞相比还是有差异，正如文献报道的再生障碍性贫血患者输注储存2周或2周以上悬浮红细胞后血红蛋白增加值较输注储存1周内的悬浮红细胞呈降低趋势，悬浮红细胞的输血疗效与储存时间呈负相关[18]。输注储存更长时间的悬浮红细胞后的输血有效率是否有显著性差异，有待更多输血界同仁开展全面观察临床输注储存更长时间悬浮红细胞输注效果的研究。这也是本研究后续要研究的课题，同时也提示采供血机构在为临床服务方面，如果把能够满足临床用血需求比喻为雪中送炭，那么能够向临床提供更新鲜的红细胞将是锦上添花。

本研究中新生儿输血患儿输注的悬浮红细胞的储存时间均在3周以内，反映了本地区新生儿输注的悬浮红细胞新鲜度优于本地区用血患者输注悬浮红细胞贮存天数(7～35 d)的整体水平[5]，这与我中心常规制备小剂量悬浮红细胞的模式有关，我中心400 ml全血采集率达90%以上，每天采集的少量200 ml/袋全血按照临床需求计划制备成0.5 U的悬浮红细胞并在成品库储存，这种小剂量悬浮红细胞的制备模式基本上能够满足临床新生儿用血需求，如有特殊需求情况再对2 U的悬浮红细胞进行分装，小剂量悬浮红细胞在中心的周转时间较2 U的悬浮红细胞快。一般将同一袋全血制备的小剂量悬浮红细胞发往同一个医院，以备同一个新生儿输注，以减少暴露多个献血者的潜在感染风险。

本研究显示临床需要输注悬浮红细胞的平均剂量在0.3 U/袋，医院常规收到我中心提供的小量悬浮红细胞是0.5 U/袋，从临床的角度考虑，一是临床输注时难于准确把握输注量，二是每次剩余部分的悬浮红细胞因已开放不能再被输注而浪费。从我中心的角度考虑，为临床提供更小剂量的悬浮红细胞，一是需要寻找有资质的供应小容量血袋的供应商，二是涉及小量血分装工艺的改进。由此提示目前提供临床输注的小剂量悬浮红细胞的规格有待进一步减小，这需要我中心与医院双方努力，一是需要医院提供临床对小剂量血的需求情况和目前供应模式下血液浪费情况说明，二是我中心根据临床需求研究更适合的小剂量红细胞的分装制备工艺。

综上所述，通过回顾性分析本地区新生儿输注悬浮红细胞的现状，明确了本地区新生儿输注的悬浮红细胞储存时间在3周以内，内科和外科、低体重组和正常体重组、早产儿组和足月儿组以及新生儿患儿性别之间输注储存1～3周悬浮红细胞的输注效果无统计学意义的差别但呈减少趋势，在保持目前新生儿输注的悬浮红细胞储存时间<3周的基础上、从管理上探索进一步提高悬浮红细胞新鲜度的方法，是我中心和医院双方共同合作的课题：临床需要合理制定需求计划，充分利用信息化管理手段，利用我中心与医院联网的TMIS系统，实现订血计划、用血计划的科学、动态管控，实现临床与本中心用血信息实时共享，消除我中心储血和医院输血科(血库)储血、用血周期衔接的信息割裂，统筹血液全周期的存储与发放，为有效保证悬浮红细胞的新鲜度和提高输注效果提供有力支持。在目前的小剂量悬浮红细胞制备模式基本能够满足本地区新生儿用血需求的基础上，应增加更小包装剂量悬浮红细胞的供应，以满足临床对更小剂量和更安全血液的需求[19,20]，并减少在临床上产生血液浪费现象。