三级综合医院慢性疾病管理团队在城镇慢性疾病患者管理中的应用

(潮州市人民医院 广东潮州 521000)

目前,危害人类健康的重大公共卫生问题之一为慢性疾病,其对患者身心造成严重损害,也给家庭和社会造成严重的经济负担[1]。随着我国人口的日趋老龄化,慢性病发病率呈快速增长趋势。现阶段,慢性疾病包括高血压和糖尿病的健康管理是我国基本公共卫生服务项目之一,主要由家庭医生负责开展及实施[2]。然而,我国家庭医生现阶段人手不足,在工作中仅能重点关注病情严重者。如何充分发挥医联体联动作用,使三级综合医院的医疗资源下沉至基层医疗机构及社区服务中心,是慢性疾病健康管理中亟待完善和解决的问题。2018年7月1日～9月1日,我们对进行健康检查并已确诊为高血压或糖尿病患者,实施三级综合医院慢性疾病管理团队联合社区家庭医生,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据多级分层整体抽样的方式,选取同期进行健康检查并已确诊为高血压和糖尿病者252例作为研究对象。纳入标准：①符合糖尿病及高血压的相关诊断标准者；②同时患有糖尿病和高血压者；③患者及家属已签署知情同意书。排除标准：①精神类疾病或认知功能存在障碍者；②严重器质性疾病者。按所属社区不同将患者分为研究组157例和对照组95例,研究组男70例(44.59%)、女87例(55.41%),年龄(69.83±5.72)岁；受教育程度：小学及以下106例(67.52%),初中46例(29.30%),高中/职高/中专及以上5例(3.18%)；疾病类型：高血压147例(93.63%),糖尿病91例(57.96%),高血压+糖尿病85例(54.14%)。对照组男38例(40.00%)、女57例(60.00%),年龄(68.09±4.88)岁；受教育程度：小学及以下63例(66.32%),初中26例(27.37%),高中/职高/中专及以上6例(6.32%)；疾病类型：高血压85例(89.47%),糖尿病55例(57.89%),高血压+糖尿病50例(52.63%)。研究组失访10例,对照组失访23例,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法 对照组由社区家庭医生进行定期随访,随访内容包括电话随访血压及血糖水平、用药情况、健康教育并进行服药指导等。研究组由慢性疾病管理团队联合社区家庭医生进行健康管理,具体管理方法如下。①三级综合医院通过调动院内资深的医生和药师组成专业的慢性疾病管理团队,定期到社区与家庭医生进行交流,了解患者具体情况,指导家庭医生关于疾病的评判标准、治疗方案,并指导患者用药；评估社区家庭医生的用药情况,及时指出其存在的问题并指导和纠正,通过发放手册向患者宣传慢性疾病的药物使用方法、注意事项,并登记日常药物使用时间及剂量等；建立慢性疾病管理数据库,及时录入患者的病情信息、药物治疗信息等。②现场监测患者空腹血糖及血压、眼底检查、了解既往血压及血糖水平、分发健康手册、开展慢病防治健康科普及三级综合医院专科医生药物处方评估。所有患者均由属地家庭医生建立健康档案,每3个月随访1次,随访时间持续24个月。

1.3 评价指标 ①血压和血糖：比较两组随访前后收缩压、舒张压及空腹血糖水平。②健康状况和自我管理能力：采用自测健康评定量表(SRHMS)[3]评估两组随访前后健康变化情况,本量表由自测生理健康、心理健康和社会健康3个子量表组成,共10个维度、48个条目,总分0～440分,分数越高表示患者健康状况越好。采用自我管理能力量表(SUPPH)[4]评估两组随访前后自我管理能力,分值0～5分,得分与自我管理能力呈正比。③健康管理有效性：比较两组随访前后健康管理的有效性,以血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、餐后2 h血糖<8～10 mmol/L 和(或)空腹血糖<5～7 mmol/L为标准,计算血压、血糖达标率[5-6]。

2 结果

2.1 两组随访前后收缩压、舒张压及空腹血糖水平比较 见表1。

表1 两组随访前后收缩压、舒张压及空腹血糖水平比较

2.2 两组随访前后SRHMS、SUPPH评分比较 见表2。

表2 两组随访前后SRHMS、SUPPH评分比较(分,

2.3 两组健康管理有效性比较 见表3。

表3 两组健康管理有效性比较

3 讨论

慢性疾病病因复杂、起病隐匿,具有病情进展慢、迁延不愈等特点,严重影响患者身心健康[7-8]。自我管理是慢性疾病患者管理的首选,但真正能做到自我管理的慢性疾病患者全球范围内<7%[9]。随着我国三级分诊的全面推广及落实,如何更好地发掘并创新医联体联动作用在慢性疾病健康管理方面的运用,引发新的思考与尝试。三级综合医院慢性疾病管理团队,通过调动医院内的优质人才资源组建慢性疾病管理团队,以医联体为依托,通过定期到社区开展义医义诊、健康讲座、健康咨询及技术指导等方式,为社区居民提供慢性疾病健康管理服务,真正发挥上下联动的协作优势,做到资源下沉、分级诊疗、上下联动[5,10]。在一定程度上,提升了全科医生诊疗水平、协助社区居民建立健康管理意识及自我管理理念、预防并延缓慢性病的发生及进展,同时维护并满足人们的健康需求,提升社区居民健康素养[11]。

本研究结果显示,两组女性患者均多于男性患者,与国家第4、5次卫生服务调查结果相同[12-14],可能与女性妊娠血糖波动、糖耐量异常和生理结构有关。两组患者确诊疾病中以高血压最常见,其次为糖尿病。其原因可能与农村地区居民对饮食习惯、获得健康自我管理的知识途径有限有关；截止随访后,研究组失访10例(6.36%),对照组23例(24.21%),其原因可能为研究组由基层医疗机构与大型综合医院联合的两病管理模式优于由单纯的社区家庭医生管理两病的模式所致,三级综合医院慢病管理团队的专科医生、护士在疾病管理中各司其职、互相促进、高效合作、分层管理,能获得患者的信赖,提高治疗依从性,达到降低血糖血压并提高自我管理的目标[15]。该模式能够有效缓解基层慢性病管理人员不足问题,解决慢性病管理水平参差不齐的矛盾,为基层慢性病管理提供经验借鉴。

本研究结果显示,随访后,研究组收缩压、舒张压及空腹血糖水平均低于对照组(P<0.01),由此可见,三级综合医院慢性疾病管理团队参与城镇慢性病患者管理中,对城镇患者血压和血糖水平的改善有积极作用,可考虑到三级综合医院慢性疾病管理团队能够提高患者疾病相关知识的护理技能,使城镇患者对自身疾病的管理水平得到明显提升。通过长期、规范、有效的管理,使患者对慢性病医疗服务的信任度逐渐提高,患者对相关疾病的认识和治疗合作性得到明显提升,对疾病的控制起良好的作用[16]。本研究结果显示,研究组SRHMS、SUPPH评分均高于对照组(P<0.01),说明三级综合医院慢性疾病管理团队参与城镇患者管理中,能够提高患者健康自评水平和自我管理能力,对城镇患者管理产生良好的帮助作用。通过定期血压、血糖监测及电话回访等,对患者自我疾病的管理控制起较好的监督、督促作用,提高自我管理意识和健康自我管理能力。本研究结果显示,研究组健康管理有效性优于对照组(P<0.05),说明三级综合医院慢性疾病管理团队参与城镇慢性病患者管理中,通过发放健康教育手册、定期随访、开展健康讲座、用药指导等,使患者更全面、更深入认识疾病,提高治疗的依从性,减轻家庭及社会经济负担[17]。对照组由社区家庭医生进行管理模式,虽然能通过定期体检、电话随访等方式使患者接受知识,但很难改变患者个人行为习惯。而在慢性疾病管理的过程中,需要强化个体化管理以达到管理的目的,三级综合医院慢性病管理团队的加入,更好地将预防医学、临床医学、社区医学及延续性护理有机结合,为患者制订个体化健康管理方案,并能够有效达到因人而异,针对不同个体情况起针对性管理的效果,提高整体服务质量,并调动患者自我管理的积极性,主动融入建设健康中国的队伍,达到疾病预防和控制的目的,减轻家庭及社会负担。同时,三级综合医院慢性疾病管理团队参与城镇患者的管理,带动家庭签约医生的积极性,使城镇居民进行及时监测、干预和治疗,延缓病情进展,有效预防并发症的出现,降低住院率的同时,提高患者生存质量[18-19]。

综上所述,三级综合医院慢性疾病管理团队参与城镇慢性疾病患者的健康管理,有助于控制城镇慢性疾病患者血压及血糖水平,提高患者健康管理水平和自我管理能力。