对1 例苯二氮类依赖的老年抑郁症的药学监护

王 娟，徐汝静，荆 绮

江苏省镇江市精神卫生中心 药剂科临床药学室,镇江212021

1 病例资料

1.1 基本信息

患者，男性，73 岁，身高167 cm，体重51 kg。因“情绪低落、悲观消极三年余”，诊断为“抑郁症”入院。患者自三年前首次发病入住本院，予氟西汀、阿普唑仑等药物治疗后出院，其间多次复发。患者因久病困扰，将阿普唑仑自行加量，高达1.4 mg·d-1。既往有高血压，平日控制尚可。

查体：T36.5 ℃，P78 次/min，R16 次/min，BP103/70 mmHg，精神检查症状评分见表1。

表1 精神科相关量表评分

入院诊断：抑郁症；高血压病。

1.2 治疗经过

患者入院前服用抗抑郁药、降压药物等（见表2）。入院次日查房，患者诉“很乏力，没有力气，每天早上都要睡觉”。经会诊考虑为阿普唑仑副作用，拟逐步减量。d43 阿普唑仑片减量至0.4 mg，患者入睡困难、渴望加药，d47 症状仍明显，遂加量至0.6 mg，耐受未求加药。

表2 入院前用药清单

d23 调整曲唑酮以辅助阿普唑仑减量，d37 曲唑酮减至50 mg/晚。d50 给予维生素B6片，10 mg qn，行暗示治疗。d58 患者症状好转，当日带药出院（见表3）。住院药物减量散点图见图1。

图1 住院期间阿普唑仑、曲唑酮剂量调整散点图

表3 出院带药

2 讨论

2.1 BZD 依赖综合征鉴别

患者近3 年一直服用苯二氮艹卓类（benzodiazepines，BZD）抗焦虑及镇静助眠，入院时BZD剂量为：氯硝西泮1mg·d-1，阿普唑仑1.4 mg·d-1。患者白天出现头晕、困倦、疲乏等症状，考虑可能是阿普唑仑依赖综合征。

BZD 不规范地连续使用易产生依赖、成瘾性。药物依赖诊断标准分为9 个方面[1]：①停药后出现戒断反应；②身体产生耐药性；③强烈渴望药物；④无法控制自身的服药行为；⑤强迫性服用药物；⑥对药物副作用了解、但仍渴望服药；⑦对外界事物缺乏兴趣；⑧记忆力减退；⑨意识涣散，无法集中注意力。根据药物依赖症状等级划分为轻度（2～3 个以上症状）和重度（≥6 个以上症状）。

考虑患者为中重度阿普唑仑依赖综合征，诊断依据：患者自诉停药出现心慌、气虚，流大汗；本品常规剂量0.4～0.8 mg，患者达1.2 mg qn，仍诉夜眠差；入院期间，患者表现对加药强烈渴望，多次诉求加药被拒，在明确告知本品特殊性时仍擅自加量；患者白天出现头晕、困倦、疲乏等显著药物后遗效应；患者对外界事物缺乏兴趣。该疾病因素不能排除。患者满足上述诊断标准中①②③⑥⑦项，故诊断之。

2.2 药物调整及药学监护

2.2.1 BZD 调整及监护监护：①保留氯硝西泮抗焦虑，停用上午阿普唑仑；②缓慢减量睡前阿普唑仑，直至最佳剂量；③密切关注，随时关怀。

调整依据：①BZD 临床疗效不同：阿普唑仑主要镇静催眠，氯硝西泮为抗焦虑类。②阿普唑仑代谢产物ɑ-羟基阿普唑仑有活性，后遗效应较其他BZD强。③短效BZD 较长效的更易增加药物依赖风险[2]，如高剂量阿普唑仑短时间（≤2 个月）可成瘾，且有更高脱落率，推荐单一使用BZD。

2.2.2 抗抑郁药调整及监护专家共识[3]推荐单一使用抗抑郁药，若单药效果欠佳可考虑联合用药，并关注不良反应。该患者病程迁延，且多种抗抑郁药单用效果均不佳，属难治性抑郁症，宜联合用药。

患者焦虑症状明显，选择有抗焦虑度洛西汀80 mg·d-1（一级证据/一线推荐）合理[3]。患者睡眠障碍显著，推荐曲唑酮等（一级证据/一线推荐）[3]。患者使用曲唑酮改善睡眠并治疗BZD 依赖综合征[4]，可作BZD 替代药品。难治性抑郁和单纯抗抑郁药疗效不佳者，可考虑非抗抑郁药的增效治疗，如第2 代抗精神病药喹硫平（一级证据/一线推荐）[3]。患者目前治疗方案度洛西汀联合曲唑酮并以喹硫平增效（证据、等级）合理；但药师认为曲唑酮剂量需要调整。

有研究表明[5]，度洛西汀联用曲唑酮抗抑郁，曲唑酮推荐用量为50～100 mg·d-1。而患者用量150 mg·d-1，偏高。该药说明书指出，曲唑酮会引起低血压，该患者高血压多年，平日服硝苯地平降压，两药联用低血压风险增加。药师建议：①根据睡眠及血压调整曲唑酮至最小有效量。②曲唑酮与阿普唑仑调整至少间隔5 天。③动态监测血压。

2.2.3 BZD 戒断反应的干预长期服用BZD 突然停药易出现戒断反应，主要表现为大脑的过度兴奋。部分老年人依从性差，戒断治疗期可进行非药物干预及加用非BZD 药物辅助治疗，循序渐进[1]。药师考虑患者发生药物戒断反应，对患者用药宣教，解释其焦虑难耐是药物减量所致，并指导患者转移注意力。患者减量阿普唑仑失败，遂调至0.6 mg，并加维生素B6保护脑部神经,暗示治疗[6]，患者疗效良好。

2.3 患者用药依从性干预

抑郁症患者需要接受长时间治疗,用药依从性对疗效及后期复发情况影响较大。该患者既往用药史显示其依从性较差。药师为患者制定出院配带药单，详尽告知注意事项，并嘱其每日微信平台上告知出院带药结存明细，药师及时查阅核对。出院后2周视频电话随访，患者症状稳定，睡眠情况良好。