肺移植围术期护理质量评价指标体系的构建

鲁 敏，毛燕君

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

随着终末期肺部疾病发病率的增加，肺移植手术的开展数量也逐渐增多。2013年度国际心肺移植协会登记的成人肺移植手术量累计3 893例，较10年前增加1倍[1]。国家卫生健康委员会公布的数据显示，我国2017年开展肺移植手术299例，比2016年同期增加46.6%[2]。截至2020年12月31日，中国肺移植注册中心已经注册登记的肺移植例数达2 013例[3]。肺移植围术期的护理质量是影响患者手术成败及生存质量的重要因素。目前，对于肺移植围术期护理质量评价的相关研究较少。本研究以“结构—过程—结果”理论为指导，旨在通过文献研究和专家咨询建立针对肺移植的特异性围术期护理质量评价指标，进而实现对肺移植护理质量的科学、有效评价。

1 对象与方法

1.1 对象根据研究主题遴选函询专家。纳入标准：①三级甲等医院从事肺移植围术期治疗或护理的专家；②具有本科及以上学历、中级及以上职称；③从事肺移植相关工作≥10年；④对此次研究知情同意。排除未在15 d内填写问卷并返回结果者。最终共纳入15名专家，年龄35～56岁，平均年龄（43.42±5.38）岁；工作10～31年，平均工作年限（21.35±6.49）年；副高及以上职称12名，中级职称3名；医师5名（包括胸外科医师3名、监护室医师2名），护士10名（包括护理管理人员4名、胸外科专科护士6名）。

1.2 方法

1.2.1 组建研究小组研究小组由7名成员组成，包括肺移植亚专科专职医师1名、手术室护士长1名、肺移植监护室护士长及专科护士各1名、肺移植病房护士长及专科护士各1名、护理管理人员1名。小组成员主要负责文献检索、质量评价指标条目的筛选与讨论、专家函询意见与数据的讨论及函询问卷的制订等。

1.2.2 文献研究以“肺移植/肺移植术/肺脏移植”“围术期/术前/术中/术后”“质量/护理质量/质量指标”为中文关键词，在万方、维普、中国生物医学文献数据库进行检索。以“lung transplant*”and“quality indicators or quality control or quality improvement”and“nurs*quality”等为英文关键词在PubMed、Elsevier、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、Guideline等数据库进行检索。检索年限为各数据库建库至2019年6月，文献语种为中文和英文。手工检索中华人民共和国国家卫生健康委员会、美国胸心外科协会、欧洲胸心外科协会、美国护理质量指标数据库、美国国家质量论坛等官方网站了解国内外肺移植护理质量评价指标体系的研究现况。文献纳入标准：①主题为肺移植受体护理质量相关内容；②护理时间为围术期护理；③文献类型为指南、专家共识、标准规范、系统评价、Meta分析。排除标准：①肺移植院外护理内容；②孕妇和儿童肺移植护理。初步筛选出文献161篇，进一步通过阅读标题、摘要，删除重复文献7篇，之后阅读全文，最终纳入相关文献共37篇，其中中文8篇、英文29篇。

1.2.3 初拟指标体系本研究以Donabedian[4]提出的“结构—过程—结果”理论为基础。肺移植围术期护理质量评价指标体系在纳入各项指标之前，确定指标的纳入标准，并得到研究小组成员的一致认可。指标纳入标准：①对患者、护士及护理管理者都具重要性；②可以反映护理实践质量的改变；③具有肺移植的专科特色；④各指标的评估、决策与实施等以护理工作为主导；⑤各指标内容可以测量，并具有科学性、持续性和可获得性。研究者根据所查阅文献拟定肺移植护理质量评价指标的初稿，再由研究小组共同讨论确定3级指标内容。最终形成的肺移植护理质量评价指标体系初稿包括3项Ⅰ级指标（结构指标、过程指标及结果指标）、8项Ⅱ级指标（制度与规范、人力资源管理、设备管理、护理评估、护理实践、患者管理、患者结局及护理结局）及34项Ⅲ级指标。

1.2.4 编制专家函询问卷函询问卷包括3个部分。第1部分为问卷的目的、意义和知情同意书。第2部分为问卷正文，要求专家从指标名称及意义、计算公式和资料收集方法[5]3个方面进行评价。评价意见采用Liket 5级 计 分，“很 不 同 意”“不 同 意”“一 般”“同 意”“很同意”分别计1～5分。专家对不同意的项目需列出修改意见。第3部分为专家一般资料调查表，包括专家的学历、职称、从事专业、工作年限、所在医院性质，专家对问卷内容的判断依据及熟悉程度。判断依据评分等级为大、中、小；熟悉程度为自评，包括很熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉。

1.2.5 专家咨询的实施研究者于2020年3—5月通过邮件的形式进行了2轮专家咨询，每轮给予专家2周的回复时间。第1轮问卷回收后，研究小组成员通过回顾原始文献对有争议的项目进行确认，对专家赞同程度＜40%或指标变异系数＞0.3的条目予以剔除，对各维度条目增删和调整后形成第2轮专家咨询问卷。2次问卷发放间隔时间为2周。

1.2.6 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示。专家积极性以问卷的有效回收率体现，专家权威系数Cr=[专家熟悉程度（Cs）+专家判断依据（Ca）]/2。专家意见的一致程度以各指标重要性得分的均数及变异系数表示，变异系数=标准差/均数。专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall’sW）表示。相关统计结果均以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性及权威性本研究2轮专家函询分别发放问卷15份，有效回收率均为100%。专家的判断系数为0.92，熟悉程度为0.81，权威系数为0.87。

2.2专家意见集中程度及协调程度专家对27项Ⅲ级指标重要程度赋值的均分为4.40～5.00，均大于2.50，变异系数评分为0～0.16，均小于0.25；可见专家对各指标的意见较集中。由表1可知，2轮专家咨询中，专家对条目重要性、计算公式的合理性和各项条目的可操作性评价具有较好的一致性（P＜0.001）。

2.3 专家函询结果研究小组成员结合2轮专家函询意见、指标纳入标准等，讨论形成最终指标体系。最终确定的肺移植护理质量评价指标体系包括3项Ⅰ级指标、8项Ⅱ级指标及27项Ⅲ级指标，各项指标的赋值均数及变异系数详见表2（扫描文末二维码可查看肺移植护理质量评价指标体系各级指标计算公式）。

2.3.1 删除指标删除1项Ⅱ级指标及8项Ⅲ级指标。①Ⅲ级指标“疼痛评估”：考虑其属于第五生命体征，不是肺移植特有的指标，故删除；②Ⅲ级指标“移植肺原发性无功能或排斥反应发生率”及“肺栓塞发生率”：专家认为这些并发症主要反映诊疗情况，不应属于护理质量评价内容，故删除；③Ⅲ级指标“院内感染发生率”：该项指标为其他几项感染的概括，属于重复评估；④Ⅱ级指标“护理结局”和相对应的Ⅲ级指标“针刺伤发生率”及“护士满意率”：不具有肺移植护理的专科特异性；⑤Ⅲ级指标“护士培训率”：参与肺移植的护理人员应均参与过全员培训，但是培训后的合格率与护理质量关系不大；⑥Ⅲ级指标“肺移植术后ICU约束率”：术后约束是为了最大限度地减少意外因素对患者的伤害，不应作为过程指标。

2.3.2 新增指标新增1项Ⅱ级指标和1项Ⅲ级指标。Ⅱ级指标“人力结构比”，科室人力结构包括医师、护士、营养师、护工等[2]；Ⅲ级指标“术后深静脉血栓发生率”，作为对肺栓塞预防措施的反馈。

2.3.3 修改指标修改2项Ⅲ级指标和1项Ⅱ级指标。①Ⅲ级指标“移植后精神心理异常评估落实率”改为“移植后焦虑抑郁评估率”和“移植后谵妄评估率”；②Ⅲ级指标“肺康复实施率”改为“肺康复锻炼规范实施率”；③Ⅱ级指标“患者结局”改为“患者术中结局”和“患者术后结局”[6-7]。

3 讨论

3.1 构建肺移植围术期护理质量评价指标体系的意义护理质量低下与患者死亡率、并发症发生率、感染发生率的增加密切相关[8]。通过评估与监测护理质量，可以促进护理质量改善，进而改善患者预后。因此，肺移植围术期护理质量评价指标的构建是临床护理发展的要求。国家卫健委对肺移植的管理要求中提到，医疗机构应定期接受相关临床应用能力评价[9]。目前，有学者对肺移植术后患者的护理质量评价指标体系进行了研究[10]，但相关指标体系条目较多且包含诸如液体管理、疼痛管理、气道管理、肺康复管理等重症监护及胸外科常规护理内容，而对谵妄、血脂管理等的项目评价较为欠缺[11-12]。由于肺移植护理具有连贯性与整体性，本研究针对肺移植患者的围术期护理质量评价，将对患者的整体护理更具理论和实践指导意义。此外，本研究在肺移植围术期护理质量评价指标体系构建过程中，紧密围绕肺移植的专科性及护士的可操作性进行讨论，使得肺移植患者的护理质量在该质量评价指标的应用下有针对性地提高。

3.2 肺移植围术期护理质量评价指标体系的科学性护理质量评价指标具有便利性和时效性，各指标体系便于获得且可通过对比分析来指导护理措施的落实及护理效果的评价[13]。以往的护理质量评价多用于过程检查，较少关注护理服务对患者健康结局的影响，缺乏统一规范的质量评价指标、质量评价指标的使用方法和质量评价指标在不同医院、不同地区间甚至不同国家间的横向比较[14]。本研究所构建的肺移植围术期护理质量评价指标体系采用“结构—过程—结果”的理论框架形成对应的3项Ⅰ级指标。由表2可知，所有专家对结构质量、过程质量和结果质量3项Ⅰ级指标的评价均为5分，变异系数为0，说明专家对3项Ⅰ级指标的设置较为认可。除了护理评估和健康教育指标，过程质量相关指标中的专科护理主要以肺移植患者的疾病发展为特点，包括贯穿于术前、术中、术后的肺康复护理与肺栓塞预防规范，患者血糖、血压、血脂管理，术后血流动力学监测、移植肺功能监测及免疫抑制剂的正确使用。结果质量相关指标如感染、栓塞、非计划拔管、压力性损伤等，均可以反映患者的预后转归。此外，为保证研究结果的科学性，在文献查阅与整理方面，本研究通过循证检索，纳入的相关主题文献较为全面，且函询专家涵盖肺移植护理和肺移植亚专科的专职医师或护理专家。本研究结果显示，专家权威系数为0.87，大于0.7，表示所形成的指标体系具有一定的代表性。表1显示，各条目在重要性、计算的合理性、资料收集方法的可操作性方面，2轮专家函询的肯德尔和谐系数为0.125～0.247（均P＜0.001），说明专家对各指标的评价一致性良好。

表1 2轮函询专家意见的协调程度

表2 肺移植围术期护理质量评价指标体系的专家咨询结果

4 小结

本研究基于科学的理论框架，以循证研究方法为依托，采用专家咨询法构建了以肺移植围术期护理为中心的护理质量评价指标体系，具有一定的科学性和系统性。为突出肺移植护理的专科特色，指标系统中未包含常规重症监护内容。在日常工作中，该指标体系需同时结合ICU护理质量评价指标体系来使用。今后需通过临床应用对该体系进行验证，以进一步完善肺移植围术期护理质量评价。