全麻联合经皮穴位电刺激对腹腔镜结直肠癌根治术患者应激反应及术后恢复的影响

徐 赟

（河南省安阳市肿瘤医院麻醉科，河南 安阳 455000）

腹腔镜结直肠癌根治术因创伤轻、并发症少、利于恢复等优势成为结直肠癌治疗主流术式之一[1]。现代加速康复外科理念提倡多方式联合麻醉策略以加快患者术后恢复。针灸可通过疏经通络、活血行气，发挥良好的镇痛功效[2]。目前，针灸还通过调控电针的形式被广泛用于临床，多见于辅助全身麻醉（全麻）和镇痛[3]。经皮穴位电刺激（TEAS）作为中医针灸疗法在腹腔镜术后镇痛、症状改善及应激反应调节等方面具有优势[4]，但以在妇科腹腔镜手术中应用的研究较多。本研究中观察了腹腔镜结直肠癌根治术中全麻联合TEAS的应用效果，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 采用前瞻性研究方法，研究对象为河南省安阳市肿瘤医院2018年1月—2019年2月收治的在本院择期行腹腔镜结直肠癌根治术的患者，结直肠癌诊断均符合文献[5]的诊断标准。病例纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；②年龄35～70岁，体质量指数（BMI）18～30 kg/m2；③患者对本研究均知情同意，且签订知情同意书。病例排除标准：①既往有消化道溃疡等胃肠道疾病；②心、肝、肾等脏器严重功能不全；③TEAS治疗不耐受；④精神异常，不能配合；⑤拒绝手术治疗或腹腔镜手术后需中转开腹手术者。研究获本院医学伦理委员会审核通过。采用随机数字表法将72例患者分为对照组及观察组，每组36例。对照组男19例，女17例；年龄37～67岁，平均（56.86±4.17）岁；BMI（24.21±3.18）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例；肿瘤部位：结肠20例，直肠16例。观察组男18例，女18例；年龄36～68岁，平均（57.03±4.13）岁；BMI（24.18±3.20）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例；肿瘤部位：结肠21例，直肠15例。两组间性别、BMI、肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组均行全凭静脉麻醉。患者术前口服聚乙二醇电解质散（Ⅰ）作肠道清洁后，禁饮禁食6 h；入手术室后开放静脉通道，行心电图（ECG）、脉搏氧饱和度(SpO2)监测。局部麻醉(局麻)下行左桡动脉穿刺术行有创血压监测。麻醉诱导采用0.04 mg/kg咪达唑仑、1.5 mg/kg异丙酚、0.05 μg/kg舒芬太尼及0.1 mg/kg维库溴铵静脉注射；行气管插管、机械通气，纯氧吸入，呼吸机参数设置：呼吸频率（RR）12～14次/min，潮气量（VT）8～10 mL/kg、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸/呼比（I:E）为1:2。以4 ng/mg瑞芬太尼及2 μg/mL异丙酚靶控输注（TCI），麻醉维持肌肉松弛追加适量维库溴铵，控制血压上下波动幅度为术前血压的25%以内，脑电双频指数（BIS）范围40～60,必要时使用多巴胺、去氧肾上腺素等血管活性药物，手术结束前5 min停用麻醉药物。术毕，采用新斯的明和阿托品拮抗残余肌肉松弛。患者清醒后拔除气管导管，以生理盐水稀释的2 μg/kg舒芬太尼及2 mg/kg氟比洛芬酯行静脉自控镇痛（PCIA），滴注速率2 mL/h，时间20 min。

观察组于麻醉诱导前至术毕行TEAS：于麻醉诱导前30 min，按《腧穴名称及定位》标准取双侧足三里、巨虚、百会、合谷及内关5个穴位，用75%乙醇擦拭局部皮肤清理油脂，待干燥后，于所取穴位处覆贴电极刺激片，与经皮穴位电刺激仪（LH202H-四导韩式，北京华运安特科技有限责任公司生产）导线相连，设置疏密波频率2 Hz/100 Hz，初始刺激电流1 mA，依据患者耐受性逐步增加电流强度，调节范围以8～12 mA为宜。术中保持相同刺激方式、强度，至术后切口缝合完毕后关闭并撤下经皮穴位刺激仪。对照组将电极刺激片覆盖于与观察组TEAS相同的穴位，但不与穴位电刺激仪相连。

1.3 观察指标 ①应激反应水平：于术前（T1）、术后1 h（T2）、术后24 h（T3）及术后48 h（T4）取血测定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。MDA采用黄嘌呤氧化法测定，SOD采用生物化学发光法测定。试剂盒购自南京建成生物工程研究所。②胃肠功能状况：于T1、T2、T3和T4时间点取血，酶联免疫吸附法检测血清胃动素（MTL）及二胺氧化酶（DAO）水平，试剂盒购自美国TSZ公司；记录患者首次排便时间、首次排气时间及肠鸣音恢复时间。③麻醉镇痛表现：使用视觉模拟评分法（VAS）判定疼痛程度，总分10分，分值越高，表示疼痛越剧烈；记录术中异丙酚、瑞芬太尼使用剂量及血管活性药物使用情况；监测T1、T2、T3及T4时点血流动力学循环指标，包括平均动脉压（MAP）及心率（HR）。④术后恢复效果：采用恢复质量评分量表（QoR-15）判断术后恢复质量，分为身体舒适度及心理舒适度两个维度，共计15条目，分值150分，评分越高，恢复质量越佳；采用简易精神状态量表（MMSE）判定术后认知功能恢复效果，分记忆力、注意力及语言能力等30项内容，共30分，评分越高，认知功能越好。⑤并发症、不良反应及术后PCIA药物使用率：并发症包括切口出血、肠梗阻、肺部感染及吻合口瘘；不良反应包括恶心、呕吐、认知能力下降。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0软件进行数据统计，计数资料以例数和百分数表示，行χ2检验；计量资料以表示，重复测量数据行方差分析，组内不同时间点的比较采用SNK-q检验，两组间比较行LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组应激反应水平比较 与T1比较，T2、T3、T4时对照组MDA水平均更高，SOD水平均更低（P＜0.05）。与T1比较，观察组MDA水平于T2时差异无统计学意义（P＞0.05），于 T3、T4时间点均更高（P＜0.05）；SOD水平于T2、T3、T4时间点与T1比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。T2、T3、T4时间点，观察组MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清MDA和SOD水平比较（, n=36）

表1 两组血清MDA和SOD水平比较（, n=36）

注：与本组T1比较：*P＜0.05；与对照组相同时间点比较：#P＜0.05

MDA（nmol/L） SOD（U/mL）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4对照组 4.53±1.36 5.64±1.22* 6.59±1.14* 6.37±1.18* 80.29±4.88 73.25±6.12* 74.26±5.61* 77.43±5.34*观察组 4.49±1.34 5.03±1.26# 5.75±1.21*# 5.43±1.24*# 80.82±4.93 78.34±6.31# 80.53±5.42# 80.94±4.89#组别

2.2 两组胃肠功能状况比较 与T1时间点比较，对照组MTL水平于T2、T3、T4时间点均更低（P均＜0.05），DAO水平于T2、T3、T4时点均更高（P＜0.05）。与T1时间点比较，T2和T3时间点观察组MTL水平更低、DAO水平更高（P均＜0.05），T4时间点MTL和DAO水平与T1时间点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。T2、T3和T4时间点，观察组MTL水平较对照组高，DAO水平较对照组低（P＜0.05）。观察组首次排便时间、首次排气时间及肠鸣音恢复时间均早于对照组（P＜0.05）。见表2和表3。

表2 两组血清MTL和DAO的比较（, n=36, pg/mL）

表2 两组血清MTL和DAO的比较（, n=36, pg/mL）

注：与本组T1比较：*P＜0.05；与对照组相同时间点比较：#P＜0.05

DAO T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4对照组 270.36±48.36 153.24±46.15*202.28±43.16*232.65±41.39*188.26±28.32 241.22±25.86*230.34±22.14*212.61±28.48*观察组 269.52±43.59 208.49±38.36*#235.16±39.12*#264.36±36.48#189.02±25.27 218.45±30.96*#204.24±18.23*#193.18±26.20#MTL组别

表3 两组胃肠功能恢复时间比较（, n=36, d）

表3 两组胃肠功能恢复时间比较（, n=36, d）

组别 首次排便时间 首次排气时间 肠鸣音恢复时间对照组 3.12±0.86 2.68±0.69 1.84±0.43观察组 1.86±0.65 2.24±0.57 1.18±0.51 t值 7.013 2.950 5.936 P值 0.218 0.004 0.000

2.3 两组麻醉镇痛表现比较 两组术中血管活性药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组丙泊酚、瑞芬太尼术中用量较对照组更低（P＜0.05），且于T2、T3、T4时点，观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05）；与T1时间点比较，对照组MAP、HR水平于T2、T3、T4时间点均更低（P＜0.05）。与T1时间点比较，T2时间点观察组MAP、HR水平均更低（P＜0.05），T3、T4时间点MAP、HR水平与T1时间点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3和T4时间点，观察组MAP、HR水平均高于对照组（P＜0.05）。见表4和表5。

表4 两组麻醉镇痛表现比较（, n=36）

表4 两组麻醉镇痛表现比较（, n=36）

VAS（分）T2 T3 T4对照组 7.41±1.18 13.98±2.42 12（33.33） 2.59±0.34 2.64±0.45 2.56±0.41观察组 6.08±1.32 10.24±2.73 9（25.00） 2.38±0.41 2.36±0.51 2.26±0.33 t/χ2 值 4.507 6.151 0.605 2.366 2.470 3.420 P值 0.000 0.000 0.437 0.021 0.016 0.001组别丙泊酚（mg·kg-1·h-1）瑞芬太尼（μg·kg-1·h-1）血管活性药物使用率[例(%)]

表5 两组患者循环指标比较（, n=36）

表5 两组患者循环指标比较（, n=36）

注：与本组T1比较：*P＜0.05；与对照组相同时点比较：#P＜0.05

组别 MAP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4对照组 95.84±5.35 85.37±6.02* 90.32±5.61* 93.06±5.48* 77.63±7.58 65.19±6.56* 70.34±6.78* 74.12±7.31*观察组 96.01±5.29 91.87±5.23*#94.69±5.87# 96.07±5.26# 77.59±7.55 72.38±7.21*#75.36±7.25# 77.81±7.49#

2.4 两组术后恢复效果比较 T3和T4时间点两组QoR-15、MMSE评分均较T1时间点低（P＜0.05）。观察组T3和T4时间点QoR-15和MMSE评分均较对照组高（P＜0.05）。见表6。

表6 两组QoR-15和MMSE评分比较（，n=36，分）

表6 两组QoR-15和MMSE评分比较（，n=36，分）

注：与本组T1比较：*P＜0.05；与对照组比较：#P＜0.05

MMSE T1 T3 T4 T1 T3 T4对照组 126.83±4.25 98.36±4.62* 105.38±4.89* 26.93±1.42 18.64±1.51* 22.33±1.45*观察组 127.12±4.16 110.34±5.03*# 118.02±4.06*# 27.01±1.34 21.32±1.29*# 25.87±1.24*#组别 QoR-15

2.5 两组并发症、不良反应及术后PCIA药物使用率比较 两组并发症发生率、术后PCIA药物使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组不良反应发生率为25.0%，相比于对照组的50.0%更低（P＜0.05）。见表7。

表7 两组并发症、不良反应发生率及术后PCIA药物使用率比较（n=36）

3 讨 论

研究显示，针刺联合药物麻醉可改善患者术后不适症状，促进术后机体恢复，控制术后疼痛[6]。Wei等[7]研究指出，妇科腹腔镜术中应用TEAS可防止CO2气腹刺激引起的肺损伤等并发症，可使患者术后恢复加快。Chen等[8]的研究证实，TEAS可预防全麻术后的恶心及呕吐，全麻后不良反应发生率较低。Lu等[9]采用不同频率的TEAS联合腕带按压治疗80例行腹腔镜胆囊切除术患者，发现，2 Hz/100 Hz TEAS组术后恶心、呕吐明显减轻，术后镇痛效果更好。亦有研究指出，穴位用2 Hz/100 Hz频率交替刺激，可使脑和脊髓中脑啡肽及强啡肽含量升高，患者痛阈升高，更好地控制围术期应激反应[10]。此外，采用疏密波刺激穴位有助于中枢神经递质分泌，活化信号通路，增强神经功能[11]。为此，我们在TEAS治疗中选择了2 Hz/100 Hz疏密波。选取的5个穴位中，百会穴为督脉要穴，为诸阳之会，针刺此穴可助阳气提升，有安神醒脑的功效；合谷穴为手阳明大肠经原穴，针刺后有止痛镇痛、活络疏经、清表解热的作用；内关穴为手厥阴经穴位，八脉交会，针刺后可静心宁神、利脾疏肝，有止痛功效；足三里穴为足阳明胃经穴位，为脏腑气血交会枢纽，针刺后可发挥调理脾胃、温中行气、活血畅气、扶正除邪的作用；巨虚穴为足阳明胃经穴位，为大、小肠合穴，起肠道经气调和的效果。

手术会使患者出现氧化应激反应，氧自由基堆积，致神经细胞损伤。MDA为机体生物膜受氧自由基影响引发的过氧化反应的代谢产物，可在一定程度上反映机体脑组织的损伤程度。SOD可清除氧自由基，减轻脑缺血/再灌注损伤。TEAS从五脏六腑、气血阴阳失调着手调理，以“补”法施治，从本源上行气补血，通经调络。刺激百会、内关穴，可使机体脑血流增强，脑代谢功能改善，且可影响自主神经系统，改善心血管功能；刺激足三里穴可激活大脑颞叶等区域，减轻神经功能损伤[12]。本研究中，观察组术后1、24及48 h MDA水平、SOD水平均较术前发生显著变化，但术后1、24及48 h观察组MDA水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组（P均＜0.05）。可见，全麻联合TEAS可减轻机体应激反应，保护脑组织。

结直肠癌根治术患者术后胃肠功能恢复较差。Mo等[13]研究显示，TEAS可使接受蛛网膜下腔阻滞的患者术后胃排空速度更快，胃排空时间缩短。MTL为胃肠激素，可促进胃蛋白酶释放，增强胃肠蠕动功能，改善消化道平滑肌的收缩功能，有利于胃排空。DAO为肠黏膜细胞标志内切酶，可降解肠道组胺或组胺样物质，炎症、上皮组织受损等可致其浓度升高；其水平降低，提示肠黏膜损伤减轻。可见，全麻联合TEAS可改善患者术后的胃肠功能。 TEAS可通过刺激内关、足三里等穴位促进胃肠血流灌注，缓解因缺血、缺氧导致的胃肠功能障碍，并且刺激足三里穴可调节胃肠平滑肌功能，在平滑肌痉挛时使其松弛，在胃肠蠕动变缓时使平滑肌收缩能力增强。刺激内关穴也有助于增加胃动力，降低幽门平滑肌张力，加快胃排空。本组资料中，与术前比较，观察组MTL、DAO水平变化幅度均低于对照组，且于术后48 h恢复至术前水平。术后1、24、48 h观察组MTL水平较对照组高，DAO较对照组低，且首次排便时间、首次排气时间及肠鸣音恢复时间均更短，提示胃肠功能恢复较对照组更好。

TEAS还有助于增强麻醉效果。观察组丙泊酚、瑞芬太尼术中用量均低于对照组，Yin[14]在脊柱手术患者的麻醉研究中同样发现，TEAS组瑞芬太尼使用剂量较对照组减少。不过结直肠癌根治术属有创手术，一定程度可影响血流动力学循环水平，而由本研究结果显示：观察组于T2时点，MAP、HR水平变化幅度低于对照组，且于T3、T4便可恢复至T1时正常水平。由此证实TEAS可减轻血流动力学的波动。

腹腔镜结直肠癌根治术后，患者术后恢复进程还受并发症、不良反应及术后镇痛药物使用情况的影响。TEAS通过刺激垂体-下丘脑系统，使得腺垂体释放β脑啡肽与促肾上腺皮质激素并进入血液中，从而激活机体神经通路、环路[15]，发挥镇痛和促进患者术后恢复的效果。本研究结果显示：观察组术后各时间点VAS评分均低于对照组，术后24和48 h，观察组QoR-15、MMSE评分高于对照组，且观察组不良反应发生率更低。提示全麻联合TEAS镇痛效果良好，术后恢复较佳，不良反应发生率较低。Yu[16]在妇科腹腔镜手术中应用TEAS也得到了相似的结论。

综上所述，腹腔镜结直肠癌根治术患者应用全麻联合TEAS，可一定程度降低应激反应，增强胃肠功能，且麻醉镇痛和术后恢复效果均较好，不良反应较少，具有推广价值。