硬膜外麻醉复合全身麻醉与全身麻醉对老年腹部手术患者围术期血流动力学变化与术后认知功能的影响

李欣洁 程小兵 张宁

(中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院麻醉科，陕西 宝鸡 721000)

老年患者腹部手术临床较为常见。临床可供选择的麻醉方案较多，最为常见的有全身麻醉、连续硬膜外麻醉、复合麻醉等。而血流动力学指标的稳定是衡量围手术期安全的重要指标之一[1]。一般情况下，腹部手术血流动力学异常改变可能导致低血压，严重者甚至出现心脏骤停。因此选择麻醉方案时应重视血流动力学指标的影响[2]。老年患者围手术期受到剧烈刺激，应激反应强烈，易导致其认知功能下降，这也是选择麻醉方案时应关注的重点问题[3]。本文对比分析硬膜外麻醉复合全身麻醉与全身麻醉对老年腹部手术患者围术期血流动力学及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2020年4月在我院行腹部手术的老年患者100例，随机分为全麻组与复合组，各50例。全麻组男32例，女18例，年龄65～82岁,平均年龄(72.36±5.21)岁，体质量指数(22.81～25.27)kg/m2，平均体质量指数(24.64±3.58)kg/m2。ASA麻醉分级构成：ASAⅡ级31例，ASAⅢ级19例。预估手术时间90～180 min，平均手术时间(135.27±20.41)min。复合组男31例，女19例，年龄65～81岁,平均年龄(72.31±5.17)岁，体质量指数(22.87～25.32)kg/m2,平均体质量指数(24.56±3.49)kg/m2。ASA麻醉分级构成：ASAⅡ级30例，ASAⅢ级20例，预估手术时间90～180 min，平均手术时间(137.35±20.28)min。纳入标准[4]：年龄≥65岁；均符合手术指征，手术部位均为腹腔；术前认知功能均正常；无多种药物及本方案所用麻醉药物过敏者；患者及家属均知情同意。排除标准：既往有腹部手术史者；有全身或局部感染史者；合并血液系统疾病、心血管疾病患者；其它可能影响研究方案指标评价的因素者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组患者采用相同的全麻方案，复合组患者在全麻基础上再联合硬膜外麻醉。所有患者进入手术室前30 min肌注地西泮10 mg镇静，术中采用复方乳酸钠和代血浆按照10 mL/kg的剂量补充生理液体，防治血容量下降。(1)全麻醉组方案：患者入室后，按照镇静、镇痛、肌松的顺序静推咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导；静注后2 min行气管插管，控制呼吸，再给予丙泊酚4 mg/kg.h，舒芬太尼0.2 ug/kg.h，根据患者生命指征分次给予罗库溴铵0.15 mg/kg维持麻醉。(2)复合组方案：患者入室后，以T9～ T10平面硬膜外穿刺置管，给予1%利多卡因阻滞平面上界为T4，术中分次追加1%利多卡因。再按照行全身麻醉。

1.3观察指标及方法 观察比较两组患者围术期(入室时(T1)、麻醉诱导后5 min后(T2)、插管时(T3)、插管后5 min后(T4)、切皮时(T5)、关腹时(T6)、拔管5 min后(T7))血流动力学指标(SBP、HR、MAP、SpO2)；观察比较术前、术后24 h、术后48 h进行认知功能(MMSE)测评；采用认知功能量表(MMSE)评估患者认知功能下降情况。

2 结 果

2.1围麻醉期血流动力学指标组间比较 两组患者T1时SBP、HR、MAP、SpO2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，T2、T3、T4、T5、T6、T7时两组患者SBP、HR、MAP均较入室时下降，且复合组低于全麻组(P<0.05)，见表1。

表1 围麻醉期血流动力学指标组间比较

2.2术前术后认知功能评分(MMSE)及认知功能下降率组间比较 两组患者术前MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h、48 h两组患者MMSE均较术前下降，但复合组高于全麻组(P<0.05)，术后24 h、48 h复合组患者认知功能下降率均低于全麻组(P<0.05)，见表2。

表2 术前术后认知功能评分(MMSE)及认知功能下降率组间比较

3 讨 论

老年患者手术麻醉质量最为重要的衡量指标是安全性。不同的麻醉方案对患者血流动力学的影响差异较大[5]。腹部手术麻醉方案常用的有全身麻醉、连续硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉符合硬膜外阻滞麻醉等[6]。就这三种方案对患者血流动力学指标的影响来看，单纯全身麻醉对患者血流动力学指标会产生较大的波动，复合麻醉利于维持患者的循环稳定，但患者存在低血压的风险较高[7]。对于老年腹部手术患者来说，叠加患者因素及手术部位因素，是否这两种麻醉方案对血流动力学指标的影响会发生改变，是临床选择麻醉方案的重要参考指标[8]。老年全麻患者术后认知功能下降几率高，部分患者甚至发生不可逆的认知功能下降，严重影响患者后续生活质量。因此，老年腹部手术患者术后认知功能的影响也是麻醉选择时应重点关注的问题之一[9]。

本文结果显示，复合麻醉方案对患者血流动力学指标具有下调作用，出现低血压的风险较高。复合麻醉组患者术后认知功能下降程度较单纯全身麻醉低，且发生认知功能下降率低于单纯全身麻醉组。

综上，硬膜外麻醉复合全身麻醉方案对围手术期血流动力学指标有下降风险，增加了患者发生术中低血压的风险，但其对降低患者认知功能下降方面较单纯全身麻醉更具优势，临床应针对老年患者个体情况慎重选用。