股骨近端防旋髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效

谢陈孙，何 祥，陈志远，赵海高

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因具有机械设计和生物力学优势，现已逐渐用于治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折[1-4]。2012年6月～2016年6月，我科采用PFNA治疗55例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组55例，男17例，女38例，年龄65～85(74.36±6.35)岁。骨折AO分型：A2.1型14例，A2.2型24例，A2.3型11例，A3型6例。股骨近端骨小梁类型指数:Ⅱ级6例，Ⅲ级11例，Ⅳ级16例，Ⅴ级22例。伤后至手术时间6～11(8.17±2.40)h。

1.2 手术方法腰麻。患者仰卧位于牵引床上。患肢行闭合复位成功后，在大转子上方做长4～5 cm的切口。C臂机透视下将导针自转子顶端钻入髓腔，扩髓后放置主钉、防旋刀片，拧入远端交锁螺钉固定。放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后1～2 d拔除引流管，同时动态监测血红蛋白水平。术后2 d鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼及足踝、趾间关节功能锻炼。术后1周指导患者行患髋主动活动及扶拐不负重行走;术后5～8周开始部分负重行走，定期摄X线片复查，根据情况决定完全负重时间。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，骨痂出现时间和术后并发症发生情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得12个月随访。手术时间69～100 min，术中出血量300～500 ml，术后引流量55～90 ml。骨痂出现时间30～35 d。术后1、6、12个月Harris评分依次为46～56、71～88、79～100分；术后12个月采用Harris评分评价髋关节功能：优27例，良22例，可6例，优良率89.09%。术后并发症：股骨头切割2例，经再次手术后痊愈；肺部感染、精神异常、深静脉血栓各1例，经对症干预后均缓解，未影响后续康复；术后并发症发生率9.09%。

典型病例见图1～3。

图1 患者,男,68岁,左侧股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示内固定位置良好,骨折对位对线良好；C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好 图2 患者,女,72岁,右侧股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片,显示内固定位置良好,骨折对位对线良好；C.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好 图3 患者,男,77岁,左侧股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片,显示内固定位置良好,骨折对位对线良好；C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的优势及并发症发生原因分析采用PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折既具有生物力学优势，又能显著提高骨质填压效果，可实现骨质紧密锚合[5]，其抗旋转性和支撑稳定性明显优于其他螺钉内固定系统[6-8]，且术中仅需置入1枚螺旋刀片，操作更为简便，尤其适用于股骨颈较细者。研究[9-10]显示，PFNA用于骨质疏松骨折人群更具优势，可明显降低手术操作难度，促进患者术后功能恢复。笔者认为这可能与术者操作熟练程度、患者年龄及骨质疏松程度差异有关。本研究中，手术时间69～100 min，术中出血量300～500 ml，术后引流量55～90 ml，骨痂出现时间30～35 d；术后12个月髋关节功能优良率为89.09%。研究[11]显示，采用髋关节置换术治疗股骨转子间骨折术后可能发生多种并发症，如未及时处理将严重影响临床预后。本研究中，术后出现股骨头切割2例，肺部感染、精神异常、深静脉血栓各1例，术后并发症发生率9.09%。笔者分析术后并发症发生原因：① 股骨头切割可能与螺旋刀片位置在股骨头偏前上部、过早负重及骨质疏松Singh指数2级以上有关[12-14]，本组经再次手术后痊愈，未出现螺旋刀片穿出股骨头和严重髋内翻问题；② 肺部感染可能与患者年龄较大、机体免疫力下降、手术创伤及卧床时间相对较长有关；③ 精神异常可能与患者年龄>80岁、全身麻醉及长期卧床密切相关；④ 深静脉血栓可能与患者合并糖尿病、肥胖及下地时间过晚有关。

3.2 治疗体会① 术前应准确测量股骨髓腔，以选择合适的髓内钉，若主钉太细会降低固定稳定性，若主钉太粗会增加插入难度；② 术中应准确定位切口，以确保转子顶部能顺利进入髓腔中心；③ 对于骨折移位程度较严重者可适当缩短螺旋刀片长度；④ 骨折复位应严格遵循矫正和缩短原则，并确保下肢力线的恢复，避免过度解剖复位引起软组织和骨膜损伤；⑤ 尽管术中出血量相对较小，但有出血隐患，因此，术后应动态监测血红蛋白，及时纠正贫血。

3.3 注意事项① 主钉切入点应靠近股骨大转子尖端；② 锁定主钉时应避免断端分离；③ 应在保证骨折复位的前提下进行扩髓；④ 置钉过程中遇到阻力严禁暴力敲击，应在C臂机透视下确定阻力原因，清除阻碍物后继续完成手术。

综上所述，采用PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折具有切口小、手术时间短、术中出血量少、术后引流量少等优点，不仅可有效促进患者关节功能恢复，而且还可有效改善患者预后。