多角度埋头螺钉固定治疗肱骨小头极远端骨折

谢武昆,张积森,方家刘,张 鑫,张 春,许新中

肱骨小头极远端骨折是一种临床比较少见的肱骨远端关节内骨折，多由于受伤时肘关节处于半屈曲位，应力经前臂传递至桡骨头撞击肱骨小头，致肱骨小头受剪切应力作用而产生冠状面骨折，故又称肱骨远端冠状面剪切骨折。此类骨折块位于关节囊内，几乎没有肌肉、韧带甚至关节囊等软组织附着，很难经手法复位外固定或维持固定，大多需手术治疗；特别是中老年合并骨质疏松患者，其骨折常伴有压缩或骨量丢失，或于软骨下剥脱，软骨面仅有少量骨质附着，复位及固定尤其困难。2013年7月～2017年9月，我科采用多角度埋头螺钉固定治疗17例肱骨小头极远端骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组17例，男10例，女7例，年龄14～66岁。左侧7例，右侧10例。致伤原因：交通事故伤3例，坠落伤1例，摔伤4例，滑倒伤9例。骨折Dubberley分型：ⅠA型1例，ⅠB型3例，ⅡA型2例，ⅡB型4例，ⅢA型2例，ⅢB型5例。合并伤：尺骨鹰嘴骨折4例，桡骨头骨折2例，肘关节脱位1例，内上髁骨折1例，肩胛骨骨折1例，冠状突骨折3例，副韧带损伤4例，尺神经损伤1例，腓骨头骨折1例，髌骨骨折1例，肘关节开放损伤2例。陈旧骨折2例，伤后至手术时间分别为40 d和50 d；新鲜骨折15例，伤后至手术时间1～2周。

1.2 术前准备入院后均行石膏制动，合并脱位或骨折移位明显者行手法复位石膏临时固定。肢体肿胀消退后即可手术。术前半小时开始静脉滴注抗生素。

1.3 手术方法基础+臂丛神经阻滞麻醉。常规使用气囊止血带。肘关节外侧入路，如骨折累及滑车极内侧，无法从外侧显露及固定，则增加内侧辅助入路。显露肱骨小头后，清理骨折端积血，较大骨折块依照其解剖形态以及其软骨表面撕脱方式直接解剖复位；骨折碎块较多者，可先行取出，采取“桌面技术”复位并以ø 0.8 mm或ø 1.0 mm克氏针临时固定成整块，再将整块进行复位，也可使用小直径微型锁定螺钉逐枚固定，将尾端螺纹埋入软骨内；无法固定的碎小骨块，予以摘除，缺损过多者行软骨下植骨填充。肱骨小头骨折块较大且后髁完整者，复位后垂直骨折线从前向后呈多角度置入2～3枚Herbert螺钉固定；若后髁粉碎或螺钉不足以把持骨折块，则于肱骨远端后外侧附加钢板固定，螺钉通过钢板从后向前固定骨折块；游离于关节内的细小碎块尽可能全部清理干净。检查固定的牢固性，活动肘关节确认无螺钉与桡骨头关节面的撞击和摩擦，同时检查侧副韧带损伤情况，如有损伤使用缝线锚钉修复。大量生理盐水冲洗并留置负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理术后24 h内常规静脉滴注抗生素预防感染，口服吲哚美辛25 mg tid×6周预防异位骨化。临时石膏外固定保护，抬高患肢。术后48 h拔除引流管，随即开始适当被动活动肘关节，开始时每日被动伸屈肘关节及前臂旋转3～4次，每次5～10 min，每日逐渐增加活动范围及活动次数，1周内更换为可调式外固定支具。

1.5 疗效评价① 根据复查X线片显示骨折线模糊或消失、局部无压痛判定骨折愈合，并按Broberg-Morrey骨关节炎影像学标准评价肘关节退变情况：0级——正常；1级——关节间隙轻度狭窄伴微小骨赘；2级——关节间隙中度狭窄伴中度骨赘形成；3级——严重关节退变或关节破坏。② 根据X线片和体格检查评估肘关节周围异位骨化及肘关节僵硬程度，按Hastings-Graham标准分级：Ⅰ级——有异位骨化但无功能受限；Ⅱ级——有异位骨化，伴有至少一个平面部分活动受限(ⅡA：伸屈活动受限；ⅡB：旋转活动受限；ⅡC：伸屈和旋转均受限)；Ⅲ级——异位骨化形成，肘关节不能伸屈或前臂不能旋转，处于僵直状态。③ 末次随访时按改良Broberg-Morrey评分评价肘关节功能：95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，≤59分为差。

2 结果

患者均获得随访，时间12～36个月。骨折均愈合，时间8～10周。未出现感染、骨折移位、内固定断裂、退钉及肱骨小头坏死等并发症。末次随访时疗效评价：① 肘关节屈伸活动范围110°～140° (127.76°±8.36°)，前臂旋后60°～80°(74.65°±8.29°)，旋前30°～90°(77.65°±29.37°)。 ② 根据Broberg-Morrey骨关节炎影像学标准评价肘关节退变情况：0级7例，1级5例，2级5例；7例既无异位骨化也无功能受限，10例异位骨化者根据Hastings-Graham标准分级：Ⅰ级5例，ⅡA级4例，ⅡC级1例。③ 根据改良Broberg-Morrey评分评价肘关节功能：优6例，良 8例，可3例，优良率14/17。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，29岁，右肱骨小头极远端骨折，Dubberley分型ⅡB型，采用2枚Herbert螺钉呈多角度固定，后髁辅助后外侧解剖钢板固定 A.术前X线片，显示肱桡关节消失，肱骨小头连同滑车向肘关节前方移位，并可见“双弧征”；B.术前CT三维重建，显示肱骨小头粉碎性骨折，肱骨小头前方部分连同部分滑车翻转移位，内侧骨性结构完整；C.术中肘关节外侧入路，可见肱骨小头连同部分滑车骨折，分离移位；D.术中复位骨折并以克氏针临时固定，肱骨远端后外侧解剖钢板固定；E.术后第3天X线片，显示骨折复位良好，固定满意，远端关节间线延续性完全恢复，肱桡关系恢复；F.术后1个月X线片，显示内固定完整且无松动，肱桡关系正常，无异位骨化；G.术后10个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好，螺钉无退出及穿透关节面，肱骨小头无吸收、坏死，关节间隙正常，无异位骨化，关节面完整；H.术后12个月大体照，右肘关节伸屈、前臂旋转功能良好

3 讨论

3.1 肱骨小头骨折的损伤机制与影像学评估肱骨小头骨折大多发生于较低能量损伤，受伤时前臂位于旋前位，暴力经由前臂传递到桡骨头，此时如果肘关节处于半伸直状态，桡骨头如同“冲床”样直接撞击肱骨小头，致使肱骨小头甚至部分滑车受到冠状面剪切应力而发生骨折，并可使骨折块向前上方移位，如果暴力持续，则可能损伤桡骨头本身、后髁、外上髁、鹰嘴以及内外侧副韧带等；另外，肘关节后外侧脱位或半脱位的自发复位过程中，也有可能导致肱骨小头部分关节面冠状位骨折。本组中高能量损伤4例，其余均为低能量损伤。

图2 患者，男，23岁，陈旧右肱骨小头极远端骨折，Dubberley分型ⅡA型，采用3枚Herbert螺钉呈多角度固定 A.术前CT三维重建，显示肱骨小头连同部分滑车骨折，并向前上方移位，肱骨小头部分粉碎，肱桡关节半脱位；B.术前CT，显示肱骨小头前方骨折，断端与桡骨小头嵌插，关节面骨折移位，关节间线不完整，有分离移位；C.术后第3天X线片，显示骨折完全复位，关节间线恢复正常；D.术后3个月X线片，显示骨折线消失，肘关节解剖关系恢复，未见异位骨化

Dubberley et al(2006年)依据X线片及CT表现提出Dubberley分类系统，该分类系统对手术入路、内固定方式以及对预后的判断具有指导意义。其中X线检查应包括肘关节、前臂和腕关节。标准的肘关节X线片应包括肘关节正、侧位以及旋前、旋后位(或肱桡关节位)，前臂及腕关节X线片有助于发现骨间膜及下尺桡关节的损伤。但肱骨小头骨折块确切的形态及粉碎移位的细节无法从X线片上得到良好的显示，因此术前应常规行冠状位、矢状位CT以及三维重建检查，三维重建不仅能明显提高对肱骨远端骨折形态及分型的判断准确性，而且有助于术者观察到骨折线向内侧延伸的程度、关节面压缩以及干骺端和髁部粉碎等细节，从而有助于术前规划、切口以及内固定方式的选择。

3.2 手术入路与内固定选择肱桡关节的完整性对肘关节和前臂的外翻和垂直稳定性至关重要，后外侧韧带复合体连同肱桡关节共同维持肘关节的侧方稳定性，肱骨小头的破碎或压缩不仅可导致肘关节侧方不稳定；而且，由于其对抗桡骨轴向位移的能力减弱，最终可能导致前臂骨间膜的慢性损伤、肌力下降和疼痛。因此，手术恢复肱骨头高度、解剖复位关节面骨折块以及恢复肱桡关节的稳定性对肘关节功能恢复尤为重要。

本组采用肘关节外侧入路，该入路对肱骨小头以及波及到部分滑车的骨折可以提供良好的手术视野及固定空间。对累及桡骨小头的骨折，切口远端可经Kocher间隙切开进行复位及固定；对累及外上髁的骨折，可以将伸肌止点或外侧韧带复合体部分剥离以便更好的显露，但剥离应尽可能的少，且完成骨折固定后采用锚钉或可吸收缝线缝合固定，因为肱骨小头和滑车的血供主要来自后外侧关节囊，肱骨远端后外侧过度剥离可能会导致肱骨小头及滑车缺血性坏死[1]；对累及干骺端及肱骨远端后方的骨折，切口可向近端沿肱三头肌外侧缘延伸或弧形延长改为尺骨鹰嘴截骨入路。如果骨折线波及滑车内侧，采取适当偏前的前外侧入路，以肘窝前方肘横纹为中心向上下延伸约7 cm，近端于肱桡肌、肱二头肌间隙进入，辨认并保护其间的桡神经，将其连同肱桡肌向外侧牵开，肱二头肌牵向内侧，劈开肱肌及前方关节囊即可暴露复位骨折[2]。Vaishya et al[3]认为，前外侧入路不仅能直接观察到肱骨小头、滑车甚至内侧关节面的骨折情况，直视下对骨折进行准确复位，而且可以更方便地从垂直于骨折线方向置入螺钉固定，且避免了对肱骨小头血供的破坏。但如果骨折线累及滑车内侧、内上髁或存在内侧副韧带损伤撕裂、肘关节内侧不稳定等，则可能需要增加内侧切口或经尺骨鹰嘴截骨入路。

关节内骨折一般要求解剖复位、坚强内固定，以便于早期进行关节功能锻炼，多角度埋头螺钉固定可以将肱骨小头骨折块牢固固定于主骨，螺钉间相互交叉成角抵消了能使骨折再移位的不良应力，使得骨折碎块与主骨之间形成相对稳定的“抓力”，从而可以保证早期功能锻炼时骨折块不至于再移位，同时也可以避免内固定螺钉受应力作用而发生松动和退钉等内固定失效问题。本组术后均未出现骨折移位、内固定断裂、退钉等并发症。

3.3 术后并发症分析本组术后10例发生异位骨化。肘关节周围异位骨化不仅影响到肘关节伸屈及前臂的旋转功能[4]，而且和肘关节僵硬、疼痛的发生有关。术后肘关节周围异位骨化发病原因复杂，机制不明，多与损伤的严重程度、合并严重的神经系统损伤、手术时机以及遗传学等因素相关[5]。Bauer et al[6]研究发现，异位骨化的发生率与肘关节骨折类型有关且差异很大，对于合并尺骨鹰嘴和桡骨头骨折患者异位骨化几乎不发生，而浮肘损伤者异位骨化发生率则高达36%。另外，术中操作不当、关节囊与肌肉及周围神经的过度牵拉、冲洗不彻底及术后功能锻炼时间和程度亦是异位骨化的危险因素。因此，术中应精细操作、充分冲洗、不过度牵拉软组织瓣，术后应早期轻度功能锻炼，减少异位骨化和肘关节僵硬的发生，以利于前臂及肘关节功能恢复。