神经外科呼吸机相关肺炎感染途径及致病菌研究

□ 郑雨薇 ZHENG Yu-wei 陈玲敏 CHEN Ling-min 朱海燕 ZHU Hai-yan 陈永波 CHEN Yong-bo

相关研究表明，医院不同科室呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)患者的致病菌及感染途径可能会有不同[1-4]，其中，神经外科有创机械通气患者的呼吸机相关肺炎发生率较高[5]。本研究选取某医院神经外科住院行有创机械通气且发生呼吸机相关肺炎的患者为研究对象，旨在为明确相关病原菌、选用敏感抗生素及阻断呼吸机相关肺炎致病菌的传播提供依据。

资料与方法

1.一般资料。选取2016年2月—2020年8月在某医院神经外科住院行有创机械通气且发生呼吸机相关肺炎的167例患者为研究对象，依据《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]的相关标准诊断呼吸机相关性肺炎。

2.纳入及排除标准。纳入标准：(1)神经外科住院患者；(2)气管切开或气管内气管插管患者；(3)使用呼吸机进行有创机械通气患者；(4)机械通气时间大于48小时的患者。排除标准：(1)神经外科住院前合并肺部感染患者或处于肺部感染潜伏期的患者；(2)机械通气48小时内发生肺部感染者；(3)年龄小于18周岁或大于85周岁的患者；(4)合并肺部肿瘤、肺结核及肺栓塞的患者；(5)合并免疫系统缺陷的患者。

3.研究方法。根据《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]中的相关标准，结合呼吸机相关肺炎的发病时间，将呼吸机相关肺炎分为早发型和迟发型，早发型呼吸机相关肺炎发生于使用呼吸机机械通气≤96小时，迟发型呼吸机相关肺炎发生于使用呼吸机机械通气＞96小时。

在人工气道套囊、呼吸机管路、呼吸机冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物分离出与患者下呼吸道分泌物标本一致的致病菌株，即将其作为相关的感染途径。

4.检验方法。根据《全国临床检验操作规程》收集罹患呼吸机相关肺炎患者的下呼吸道分泌物，使用生物梅里埃中国有限公司生产的VITEK MS型微生物质谱检测系统对细菌种类进行鉴定。

5.统计学处理。所有数据均由双人使用Excel2003录入，使用SPSS20.0软件对数据进行统计学处理，计数资料用百分比或例数表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组呼吸机相关肺炎患者的一般情况。神经外科有创机械通气发生呼吸机相关肺炎的167例患者中，男性患者106例，女性患者61例，年龄19～84岁，平均年龄60.76±12.07岁，其中，使用呼吸机时间≤96小时发生呼吸机相关肺炎的患者80例(早发型组)，使用呼吸机时间＞96小时发生呼吸机相关肺炎的患者87例(迟发型组)，两组患者性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者基本情况

2.两组呼吸机相关肺炎患者的致病菌分布比较。80例早发型组患者共检出致病菌107株，革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌分别有67株、35株及5株；87例迟发型组患者共检出致病菌119株，革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌分别有62株、41株及16株，迟发型组患者的真菌菌株数明显多于早发型组且差异存在着统计学意义(p＜0.05)，两组患者其他致病菌差异无统计学意义(p＞0.05)，相关致病菌的具体分布情况见表2。

表2 患者呼吸机相关性肺炎致病菌分布

3.呼吸机相关性肺炎患者感染途径比较。神经外科有创机械通气发生呼吸机相关肺炎的167例患者中，有159例患者(其中，早发型组77例患者，迟发型组82例患者)在人工气道套囊、呼吸机管路、呼吸机冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物中分离出与患者下呼吸道分泌物标本相同的致病菌株。两组患者在人工气道套囊、呼吸机冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物等途径检出病原菌差异有统计学意义(p＜0.01)，而在呼吸机管路检出病原菌差异无统计学意义(p＞0.05)，见表3。

表3 呼吸机相关性肺炎患者感染途径分布

讨论

气管插管或气管切开有创机械通气是神经外科危重患者的重要治疗手段，能够保证患者的血氧饱和度及通气，维持生命体征的平稳，但其毕竟是一种有创操作技术，会对患者呼吸道正常防御系统造成破坏，导致患者的呼吸系统更容易受到病原菌的侵袭，伴随着有创机械通气时间的增加，患者呼吸机相关肺炎的发生率也会随之显著增加。有报道[7]指出，重症监护病房患者的呼吸机相关肺炎的发生率达44.58%，其病死率高达24.32%，呼吸机相关肺炎一旦发生，会明显增加患者的住院费用及住院时间，在大量医疗资源被浪费的情况下，还给患者带来了严重的痛苦，甚至会对患者的生命安全造成严重威胁[8-10]。

神经外科住院患者大多病情比较危重，相当一部分患者意识不清醒，很多患者需要较长时间行有创机械通气辅助呼吸，加之很多患者合并颅内压力的改变，一定程度上增加了反流误吸的风险，这些均会增加神经外科有创机械通气患者呼吸机相关肺炎的发生几率。研究[11-12]表明，呼吸机相关肺炎早发型和迟发型患者的致病菌存在着一定差别，本研究通过对神经外科不同有创机械通气时间发生呼吸机相关肺炎患者的病原菌情况进行比较，进而针对相关致病菌的特点选用敏感抗生素及实施针对性的干预措施，最终努力降低神经外科有创机械通气患者呼吸机相关肺炎的发生率。本研究中，伴随着机械通气时间的延长，迟发型呼吸机相关肺炎患者的真菌感染率显著增加，而其他致病菌的差异无统计学意义，这与聂智品[11]等人的研究结果类似。

明确了神经外科有创机械通气患者呼吸机相关肺炎的感染途径，进而实施针对性的干预措施来阻断其呼吸机相关肺炎的感染途径，对于降低神经外科有创机械通气患者呼吸机相关肺炎的发生率有着积极意义。本研究中，神经外科有创机械通气早发型呼吸机相关肺炎患者的感染途径主要为口腔及咽喉部分泌物与胃液，占到总感染途径的68.84%，而神经外科有创机械通气迟发型呼吸机相关肺炎患者的感染途径主要为呼吸机冷凝水和人工气道套囊，占到总感染途径的59.76%，这与王帅[12]等人的研究结果类似。

综上所述，相对于早发型呼吸机相关肺炎患者，神经外科迟发型呼吸机相关肺炎患者的真菌感染率更高，相关感染途径存在着一定的差异，应引起我们的重视。