单侧腹股沟淋巴结肿物的MSCT 分析与诊断

黄晓健 陈峥 陈炫幸 胡英良 赖婵 崔晋 宋琼

腹股沟淋巴结肿物的定性诊断，对临床治疗方案的制定及疾病的预后至关重要［1］。超声是浅表淋巴结疾病的主要检查方法，但视野小且受操作医师专业水平的影响较大，缺乏客观性及稳定性，常规二维超声不能观察淋巴结的血供情况；多普勒超声虽能提供淋巴结内大血管的信息，不能观察淋巴结内微血管的分布和走行［2］。MSCT 用容积式扫描，具有强大的图像后处理技术，能够从不同方位观察腹股沟区解剖结构，为正确认识该区域的病变提供了支持［3］。笔者总结了一组经手术病理证实的单侧腹股沟淋巴结肿物的MSCT 表现，结合临床资料进行分析，以提高对腹股沟淋巴结肿物的认识。

资料与方法

1.一般资料

收集2015 年1 月～2020 年12 月共20 例单侧腹股沟淋巴结肿物患者资料（我院9 例、开平市中心医院5 例、徐州矿务集团总医院6 例）（表1）。纳入标准：（1）手术病理证实；（2）完整的术前病例资料及MSCT 资料。（3）术前均未治疗及穿刺；（4）病灶长径超过2 cm，可触及。本组男14 例，女6 例，年龄22～76 岁，中位年龄59 岁。

表1 本组病例临床资料

2.仪器与方法

采用Philips Brilliance 64 层螺旋CT 及GE Revolution 64 层螺旋CT，全部患者均行平扫与增强扫描。主要扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，平扫及增强扫描范围包括上缘平髂嵴上2～3 cm，下缘至耻骨联合下缘2～3 cm。扫描层厚5 mm，间隔5 mm。将扫描所得数据进行薄层重建，层厚及间隔均为1.25 mm。增强扫描经肘前静脉注入非离子型对比剂（优维显300 mg I/ml）80～100 ml（1.5 ml/kg），对所得图像常规行多平面重组（multi'planar reconstruction，MPR）。

3.图像分析

由两名放射科副主任医师共同回顾性分析图像，分析内容包括：（1）肿物定位（淋巴结分组）；（2）形态及性质：囊性、囊实性、实性；边界、肿物密度（有无钙化、出血等）；（3）强化特征：方式、程度、类型。

结果

腹股沟淋巴结肿物的定位、分组：影像上均定位于腹股沟区腹股沟管外，具体部位如下：转移瘤9 例均为浅组淋巴结，其中上内侧组6 例、垂直组3 例；淋巴瘤5 例，4 例位于内侧组、1 例位于上外侧组；结核2 例和木村病1 例位于内侧组；Castleman 病2 例和IgG4 相关性疾病1 例位于上外侧组。

腹股沟淋巴结肿物大小、边界及平扫特性：（1）肿物长径范围22～104 mm；（2）边界不清10例，其中转移瘤7 例、淋巴瘤1 例、结核2 例。（3）钙化或出血：1 例Castleman 病见点状钙化灶。

CT 强化特性：（1）不均匀或环状强化：7 例转移瘤及2 例结核呈不均匀或环状强化，转移瘤呈薄壁或环形强化（图1）、结核呈厚壁强化（图2）。（2）强化方式、程度：木村病（图3）可见增生血管影；淋巴瘤（图4）、木村病及淋巴结IgG4 相关性疾病（图5）呈轻'中度均匀强化；Castleman 病（图6）呈持续性明显强化。

图1 足黑色素瘤转移瘤（腹股沟淋巴结垂直组）。a)CT 横轴平扫示右侧腹股沟内不规则低密度病灶（箭），边界局限；b)冠状位重组示病变位于垂直组内，呈薄壁环形强化（箭）；c)病理（HE×200）示淋巴组织内可见腺样、乳头状分布异型细胞 图2 淋巴结结核。a)CT 轴位平扫示左侧腹股沟内低密度病灶（箭），周围脂肪间隙密度增高；b)增强扫描示病变内部见坏死，边缘呈厚壁强化（箭）；c)病理（HE×200）示上皮肉芽肿、干酪样坏死及郎罕氏多核巨细胞 图3 淋巴结木村病。a)CT 轴位平扫示右侧腹股沟区内不规则等密度软组织肿物（箭），边界欠清；b)轴位增强示肿物呈中度强化，内见增生血管影（箭）；c)病理（HE×200）示血管增生明显，并见大量嗜酸性粒细胞浸润

图4 腹股沟淋巴瘤。a)CT 横轴位平扫示左侧腹股沟区内不规则软组织肿物（箭），密度较均匀，边界欠清；b)轴位增强示肿物中度较均匀强化（箭），左侧腹股沟管、股动静脉血管受推压移位；c)病理（HE×200）淋巴结部分区域结构破坏，可见异型淋巴样细胞增生，细胞体积中等偏大，异型性较明显，核分裂像易见，淋巴结组织大片坏死 图5 淋巴结IgG4 相关性疾病。a)CT 横轴位平扫：右侧腹股沟内病灶，呈椭圆形等密度结节（箭），边界清；b)横轴位增强：肿物呈中度均匀强化（箭）；c)病理（HE×200）示淋巴结内弥漫分布增生淋巴滤泡，生发中心扩大，套区完整，滤泡间较多浆细胞浸润，浆细胞间散在灶性均质红染物沉积 图6 腹股沟Castleman 病。a)CT 轴位平扫示右侧腹股沟区内见椭圆形肿物（箭），密度均匀，边界清晰；b)轴位增强示肿物呈明显均匀强化（箭），CT 值约105 HU；c)病理示淋巴滤泡增生，小血管增生充血，浆细胞呈灶性浸润（HE×200）

讨论

1.腹股沟淋巴结病变的临床特点

腹股沟区淋巴结位置表浅，肿大是临床常见的体征之一，病因包括可感染性和非感染性疾病，如结核病或其他感染、反应性增生、转移性肿瘤、淋巴瘤等［4］。虽然病理检查仍是淋巴结肿物定性的金标准，但螺旋CT 检查结合临床资料能作出较准确的定性诊断，能指导临床进行最佳治疗方案的选择，减少不必要的创伤。例如结核、木村病应避免穿刺活检或手术切除，而应行规范化内科治疗；而转移瘤的正确诊断，有利于肿瘤的分期及预后判断，观察转移瘤的定位，可提示原发肿瘤的部位。

腹股沟淋巴结的恶性肿瘤主要是转移瘤和淋巴瘤。转移瘤通常有原发肿瘤史，常为无痛性淋巴结肿大，质硬，位置固定。本组病例病程1～3 个月，均有原发病史，触诊无压痛、质硬。而淋巴瘤主要见于老年人，表现为肿大的无痛性淋巴结，质硬融合呈块状，血乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）常有升高［5］。本组均为中老年人，平均年龄61 岁，病程3～15 个月，触诊均为无痛性肿块、质硬，LDH 不同程度升高。

腹股沟良性淋巴结肿物的病种较多，但临床表现、实验室检查及CT 影像均存在差异。（1）Castleman 病：透明血管型约占70%，主要发生于30 岁以下的年轻人，男女发病率基本一致［6］，表现为无痛性肿块。本组2 例均为青年人，体检发现无痛性肿物，表现为高蛋白血症。（2）木村病主要表现为无痛性肿块，多见于亚洲中青年男性［7］，病程长，外周血中嗜酸性粒细胞增多，血清IgE 增高［8,9］。本组病例为年轻人，病程20 余年，临床表现为质硬的无痛性肿块；实验室检查表现典型。（3）IgG4 相关性疾病的淋巴结呈无痛性肿大，最大可达5 cm，少数病人出现低热、消瘦、盗汗、口干、眼干、贫血等全身症状，如果伴有结外病变，可能还会出现一些受累器官的相应临床表现［10］。主要临床特征是血清IgG4 升高［11］。本组病例为青年人，病程1 年，进行性增大，压痛；实验室检查血清IgG4 升高。（4）结核：压痛，可多发、可成串，互相粘连，如发生干酪样坏死，可触及波动，晚期常溃破而形成瘘道，愈合后形成不规则瘢痕。本组2 例均为青年人，病程3～5 个月，压痛，1 例可触及波动感；结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）阳性。

2.腹股沟淋巴结肿物CT 表现特点及分析

腹股沟淋巴结位于股前内侧区的股三角内，腹股沟韧带下方，分为浅表淋巴结和深淋巴结，浅组在股三角的前面，沿大隐静脉及其分支分布，位于股部浅筋膜和深筋膜（阔筋膜）之间，深组位于深筋膜后方股静脉周围和股管内，浅深淋巴结以深筋膜为界［12］。腹股沟浅表淋巴结根据股隐点分为两组；股隐点水平以下为垂直组，以上为上组，后者又分为上外侧组及上内侧组。上外侧组位于大隐静脉孔一侧，收受臀部、脐下后腹壁的淋巴引流；上内侧组位于大隐静脉孔中央，收受脐下前腹壁、会阴、阴道下段1/3、肛门、宫颈及阴茎及阴囊淋巴引流；垂直组位于大隐静脉孔下方，收受除足外侧缘及小腿后外侧部之外的下肢皮肤及筋膜的淋巴结引流。本组浅淋巴结上内侧组转移瘤6 例，原发瘤为外阴或盆腔恶性肿瘤，包括阴茎癌2 例，阴囊癌、卵巢癌、宫颈癌和直肠癌各1 例；垂直组3 例，原发瘤为下肢恶性肿瘤，包括足黑色素瘤2例和大腿鳞癌1 例。淋巴结转移部位与其引流区域相关，因此根据腹股沟淋巴结定位，可提示原发肿瘤部位。

腹股沟淋巴结肿块包括肿瘤性和非肿瘤性病变，由于不同肿块的临床处理方案有很大差别，鉴别诊断的要点包括：（1）钙化：淋巴结内钙化是有利于诊断结核和巨淋巴结增生症，文献报道Castleman病表现为密度均匀，可伴有斑点状、分支状钙化；而结核内淋巴结内的钙化，呈斑块或蛋壳样钙化。本组中Castleman 病出现点状钙化灶。（2）边缘：转移性淋巴结轮廓表现为清晰或模糊，本组7 例（7/9）边缘不规则并邻近浸润。淋巴瘤包膜外侵犯少见，多见于最小径大于6 cm 的淋巴结，本组5例中仅1 例边缘模糊。淋巴结结核周围可见炎性渗出性改变，周围间隙模糊不清，本组2 例周围脂肪间隙模糊，提示淋巴结包膜破坏合并周围炎。木村病、IgG4 相关性疾病、淋巴瘤常显著增大或融合，边界较光整清晰。（3）强化特征：Castleman 病增强扫描病灶均匀或不均匀明显强化，强化方式呈“快进慢出”表现，在动脉期强化程度可与邻近动脉相近［13］。淋巴结结核表现多样，当为增生的肉芽组织时，密度均匀，周边无粘连；当有干酪性坏死时，表现为密度欠均匀、边界欠清，增强呈周边环状强化，中心干酪坏死不强化，易粘连、融合，呈“多房征”样改变［14］。转移性淋巴结增强扫描呈不规则环形薄壁强化伴中央低强化或无强化，是淋巴结转移最可靠的征象，敏感度可达83%以上［15,16］。而且转移瘤通常呈薄壁不均匀强化，与结核的厚壁强化可鉴别。淋巴瘤增强后呈轻中度均匀强化［17,18］，淋巴结IGg4 相关性疾病强化方式与之类似［19］。木村病增强扫描可见血管增生影，具有一定的特异性。木村病呈中度或显著强化，内可见血管增生影［20］。

3.腹股沟淋巴结肿物的诊断思路

首先，明确肿物定位。排除腹股沟管来源肿物，CT 上肿物与腹股沟管有明确间隙或肿物挤压腹股沟管；再根据肿物的定位和形态，确定是否为腹股沟区淋巴结来源，以及腹股沟浅表淋巴结的具体分组。其次，分析CT 表现：结核与Castleman病可出现钙化；出血可见于结核；实性肿物伴坏死常见于转移瘤、结核；边界不清多见于恶性病变（淋巴瘤或转移瘤）；明显均匀强化见于Castleman病；木村病内可见增生血管影。

本组研究存在以下局限：（1）类型尚不够全面，未能搜集到所有可能的病例，如髓外浆细胞瘤、组织坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增生症、淋巴结反应性增生、寄生虫等；（2）样本数量少、病例数不均衡。

综上所述，腹股沟区淋巴结肿物性质多样，且CT 表现有一定重叠，纯粹依靠影像资料是难以对肿物准确定性，因此应结合CT 特征及临床资料综合分析，才能作出较准确的诊断。