如何加强基层医疗保险经办人员队伍建设

杨钧

（招远市医疗保险事业中心，山东招远 265400）

0 引言

提高基层医疗保险经办人员的综合素质对推动医疗保险合理应用有重要意义。近几年来，社保基金管理朝着更加健全、合理、健康的方向发展，监管力度大幅度提升，基金安全应用得到极大的保障。但医疗保险相关机制不够完善，管理规范性较差，监管力度也不足，尤其是对基层医疗保险经办机构来说，人才的分配、岗位的设置都缺乏合理性，内部控制水平有短板，给医疗保险经办机构的内部管理带来被动，影响了人民群众对基本医疗保险的获得感。

1 提高基层医疗保险经办机构内部管理水平

1.1 规范基层医疗保险经办机构的工作

对基层医疗保险机构来说，要保证资金的合理应用就需要构建完善的内部管控体系，加强对基金管理部门的管控，提高管理力度，明确职责，保证基金应用的规范性。在医疗保险的经办机构中，构建完善的管理体系是保证岗位内部相互监督、互帮互助的前提，能够保障资金合理管控，有效规范医疗保险经办机构工作。

1.2 提高会计信息等准确度和真实性

针对基层医疗保险经办机构的医保基金来说，要加强管理力度，通过会计信息针对医保资金实施管理和审核。要构建完善的基金管理机制，就要先保证各项信息的真实性和准确性，从而才能在实施基金审核和预算的过程中获取真实有效的财务数据。加大基层医疗保险经办机构控制管理水平是保证医保基金安全的基础。

2 基层医疗保险工作开展的实际情况及存在的问题

2.1 分析基层医疗保险经办人员的实际工作情况

我市的医疗保障经办机构中，工作人员年龄最小的大概在35岁左右，50岁以上的人员6人，平均年龄为（44.18±3.26）岁。编制中的人员大多为专科和本科学历，受机构编制制约，近几年没新进1人，工作人员的平均年龄结构偏大的问题突出。

2.2 医疗保险经办人员的专业水平不高

基层医疗保险经办机构中的岗位包括人事岗、医药岗、审计岗、统计岗、财务岗以及信息技术等，因此需要相关专业的专业人才，只有专业水平强、综合素质高的人才才能保证工作效率以及工作质量，实现对工作的监管，不过大多数的基层医疗保险经办机构都严重缺乏专业的技术人才。基层医疗保险经办机构的日常工作中，管辖区的定点医院和定点药房在400余家，参保的群众大约有60万人，日常工作内容为征缴费用、审核费用、报销费用和日常支出费用等，因此在基层医疗保险经办机构都出现了一个人身兼数职的情况，导致工作质量无法保证，很多工作都是力不从心。

2.3 骗保案件的影响

近年来，社会中的骗保案件层出不穷，骗保案件的频发给医疗保险的经办机构也带来沉重的打击，很多人都企图在医疗保险基金中获利，导致基层医疗保险经办机构工作的安全无法保证。

3 基层医疗保险经办机构内部管理存在的问题

3.1 基层医疗保险经办机构缺乏管理人才

针对保险行业的工作人员来说，对其专业技术和综合素质都没有很高的要求，不过保险行业经常会出现工作人员不足的问题，特别是一些规模较小的基层医疗保险经办机构，由于人才匮乏，从而出现了一人身兼数职的情况，这种问题的出现会给基层医疗保险经办机构的内部管理带来严重的影响。由于基层医疗保险经办机构资金内部管理的工作人员综合素质较差，且因为保险行业也未能构建完善的监管机制，给基层医疗保险经办机构的管理带来严重的影响。

3.2 信息管理机制不够完善

随着时代的发展，信息技术成为了各个领域发展的主要手段，也给各个行业的发展提供了助力、带来了便捷，特别是基层医疗保险经办机构中已经广泛应用信息技术。不过，在管理上缺乏完善的监管机制，比如说用户信息、信息录入、信息更新等工作中缺乏完善的监督管理，管理权限也较为混乱，从而给基层医疗保险经办机构的内部管理造成极大的阻碍。

3.3 内控管理机制不完善

针对当前实际情况来说，很多基层医疗保险经办机构都缺乏完善的内部管理机制，也无法给予内部会计管控的高度重视，导致在没有全面熟悉各项管理机制的情况下开展了内部管理工作，从而影响基层医疗保险经办机构的内部管理质量。

4 推动基层医疗保险经办机构人才队伍构建的措施

4.1 重视职业道德的培养

员工的思维意识和思想活动是驱使行为的基础，作为基层医疗保险经办机构的工作人员，直接面对广大人民群众、药店和医院等，开展的审核、检查以及征缴费用等工作都与医疗保险基金有密切关系，因此规范员工的思维意识和道德素养是提高工作责任心的前提。坚持以马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导思想，积极组织员工开展道德素养的培养，树立全心全意为人民服务的思维意识，要多从百姓的角度考虑分析和分析问题，将人民群众的利益放在首位，为人民利益和行为而付出自己的努力。贪欲是产生罪恶的源头，因此单位要经常组织员工观看防腐败的案件视频，时刻警醒员工不要冒险。因此，作为医疗保险基金的管理人员需要保持廉洁高洁的思想品质，规范法律意识，促进社会和谐发展。

4.2 促进内部管理机制的构建和完善

要提高基层医疗保险经办机构的人员工作规范性，就要积极推动相关法律法规的构建，保证每个工作都能有法可依、有据可循，通过《机关考勤和请销假制度》规范员工的请假流程，通过《请示报告工作办法》来推动单位各部门工作的协调发展，通过《印信管理办法》规范印章的使用规则等，保证每项工作都能相关的法律依据和规章制度作为规范标准，将工作责任落实到个人。

制定基层医疗保险经办机构的工作流程图，明确各个环节的工作细节以及工作内容，还要明确各部门的工作职责，以免在发生问题后各部门相互推卸责任，导致工作无法顺利进行，在医疗保险的工作窗口中，要秉承几个工作原则：（1）保持热情服务；（2）重视政策的宣传；（3）保证业务办理零差错；（4）保证集中开展学习和培训。

稽查工作需要由三个工作人员合作完成，稽查获取的结果要通过基层医疗保险经办机构的工作人员、定点医院负责人等审核后签字确认，通过党委审议后下发报告书。设置公众举报热线，通过微信等设备开通举报渠道，保证基层医疗保险经办机构能够受到社会各界的监督管理，一旦有举报就要积极的开展调查，保证要一查到底，不能姑息。医疗保险方面的新政策、新的发展动向也要积极的在网站中公开，保证信息公开透明。可以利用会计事务所、商业保险机构等社会力量开展医疗保险基金的管理工作，还要积极获取卫生健康局、纪监委、审计等部门的配合，加强日常工作的沟通交流和信息传输，促进建管理机制的落实，提高管理力度。

4.3 构建人才培训机制，提高人才培训力度

随着时代的发展，相关知识和内容也日新月异，更新速度非常快，因此基层医疗保险经办机构的工作人员要不断的学习，才能为民众提供优质的服务。要积极学习《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，学习该行业的相关政策和法律法规，积极领会法律法规精神。单位要不断创新培训方法，保证培训手段能够切实的提高工作人员的专业技能，可以通过QQ群、微信群、公众号等方式来公开宣传医疗保险的政策和法律法规。要积极学习先进地区的医疗保险管理方法和经验，结合自身实际情况制定合理的管理方法，可以邀请医疗保险方面的专家到单位中进行讲座和培训，保证各项工作落到实处，提高工作人员的综合素质。组织工作人员学习信息技术，从而顺应时代的发展，还能实现工作的创新，提高服务水平。

5 结语

近年来，我国各地区的医疗保险经办人员存在着专业水平不高、徇私舞弊等问题，与定点医院内外勾结的问题时有发生，从而给我国医疗保险的安全、健康发展带来极大的问题。本文在推动医疗保险安全运行的过程中，从思想、内部管理以及学习等三个方面制定了完善基层医疗保险经办人员队伍的相关对策。