甲状腺微小癌是否需要手术

张宗敏

(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京100021)

近年来甲状腺癌发病率急剧升高，2020年全世界甲状腺癌发病率位列第9位，2020年中国甲状腺癌发病率排第7位，甲状腺癌在以前的关注度不大，近几年其发病率突然进入了肿瘤前10位，还因此引起了社会性恐慌。实际上，甲状腺癌的发病率还远远不止于目前所发现的病例，即使甲状腺癌的发病率很高，但是死亡率却是极低的。甚至，甲状腺微小癌无需治疗，仅仅观察即可。下面就大众关心的几个方面对甲状腺微小癌进行分析说明。

甲状腺微小癌的定义为肿瘤最大径（长径）不超过1 cm的甲状腺癌。甲状腺微小癌可能发生转移，有的因生长位置关系，可能会侵犯被膜、肌肉、气管外膜、喉返神经甚至食管肌层等，个别的甲状腺微小癌会发生严重的颈部淋巴结转移。

甲状腺癌在近年出现发病率突然升高的现象，其主要原因实际上是检查仪器的进步以及广泛的查体检查所引起的。原来甲状腺癌的发现过程，通常是自己用手触摸到颈部结节，之后去医院检查，被确诊为甲状腺癌。如今精密的超声检查可以发现1~2 mm的甲状腺微小癌，结合细针穿刺的普及和基因突变检测等技术的发展，使越来越多的甲状腺微小癌变成了确诊现实。尽管核辐射、高碘饮食可增加甲状腺癌发病率，但主要的原因还是因为健康查体所致。

甲状腺微小癌可以观察吗？甲状腺微小癌通常是甲状腺乳头状癌，极少数是甲状腺髓样癌，髓样癌恶性程度偏高不适合观察，通过检查血降钙素和癌胚抗原多数可以确诊。甲状腺微小乳头状癌通常生长缓慢，肿瘤体积多年无变化，恶性程度极低，对人体没有影响，所以建议观察。甲状腺乳头状癌的生长常常有几个过程可以看出来，缓慢增长期—平台期反复交替，平台期甚至时间会更长，会有一个长时间的稳定期。针对这种情况我们一般建议观察，每半年复查一次超声。如果结节长径大于1 cm或有淋巴结转移，就需要穿刺确诊后手术。如果结节长径大于1 cm但患者无手术意愿，结节大小无变化的话还可以继续观察，需注意最大不超过1.5 cm。

甲状腺微小癌患者可以怀孕吗？甲状腺微小癌生长缓慢，目前没有文献表明孕期促进肿瘤生长。临床上确实发现长径2 cm左右的肿瘤孕期有生长加速的情况，但在微小癌没有明显变化。

哪些位置的甲状腺微小癌不适合观察？甲状腺结节位于背侧侵犯后被膜时不适合观察，这时候后被膜受侵容易侵犯喉返神经，引起声音嘶哑。结节近后被膜但未侵犯还是可以观察的。肿瘤若在内侧紧贴气管，可以选择手术，以防侵犯气管。但是气管也是不易侵犯的，可以根据具体情况决定。其他部位一般影响不大，即使存在局部外侵也不严重。

隐匿性淋巴结转移可怕吗？甲状腺微小癌超声报告没有发现明显淋巴结转移的病例，可是术后却常常发现有淋巴结转移，这被称为隐匿性淋巴结转移。甲状腺微小乳头状癌隐匿性淋巴结转移的概率约为40%，但是因为甲状腺乳头状癌的惰性很强，常常不会发展很快，不易对人体构成威胁，隐匿性淋巴结转移和甲状腺微小癌一样也是可以观察的，并不影响预后。如果超声发现明显的淋巴结转移，就不再适合观察。

远处转移风险大吗？甲状腺微小癌是存在远处转移的，但是远处转移概率极低，甚至有的文献报告没有发现远处转移。所以，对于甲状腺微小癌的处理上一般不考虑远处转移的因素。

甲状腺微小癌患者的饮食有什么限制吗？目前为止没有任何证据表明饮食可以促进甲状腺癌的发生发展，所以，饮食和正常人没有区别，没有必要区分有碘盐和无碘盐，海鲜和辛辣食品亦可食用。

穿刺会刺激肿瘤生长转移吗？穿刺促进肿瘤的生长和转移需要有一定的基础，恶性程度高的肿瘤，癌细胞生长迅速，成活率高，有可能出现穿刺后肿胀这种情况，像甲状腺未分化癌这种极高度恶性的肿瘤，穿刺后常常会有肿瘤生长加速的现象出现，甚至引起呼吸困难。另外穿刺也分为粗针和细针穿刺，目前国际上早已经有文献证实细针穿刺不会引起肿瘤生长和转移，一般不用担心。

基因突变可怕吗？肿瘤的发生发展就是基因突变的一种后果，甲状腺癌的发生同样会有很多的基因发生突变，常见的Braf、K-ras、N-ras等会有一定的作用。最常见的是Braf基因突变，这个基因突变在中国人甲状腺乳头状癌中的发生率约为70%，是一个很好的判断乳头状癌的诊断基因，但它和预后转移并没有很大关系，毕竟甲状腺乳头状癌的总体10~20年生存率都在90%以上。但需要注意的是Tert基因是一个预后很差的基因突变，临床工作中需要注意。

接种疫苗有影响吗？疫苗是一种激发人体免疫系统使之产生抗体的生物制剂，人体免疫功能正常即可接种疫苗，甲状腺微小癌无论是在观察期还是术后都可以接种，包括目前最重要的新型冠状病毒疫苗。

总之，甲状腺微小乳头状癌生长缓慢，恶性程度很低，常常好多年变化不大，对人体不构成威胁，可以观察。一般长径1 cm以上或发生明显淋巴结转移的，就需要穿刺确诊后手术。如果长径已在1 cm以上且甲状腺结节大小无明显变化，也是可以观察的，但最大不超过1.5 cm。