腭裂裂隙宽度与Sommerlad-Furlow法修复腭裂术后腭瘘发生率的关联研究

吴敏 李承浩 李扬 龚彩霞 石冰

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科 成都610041

腭裂术后腭瘘是唇腭裂外科医生较为关注的问题，腭瘘的临床表现为从牙槽突至悬雍垂某一结构区域遗留口—鼻腔贯通的组织缺损。腭瘘可导致患者鼻漏气、构音障碍、听力受损以及食物返流[1]。导致腭瘘发生的原因在既往的报道中主要集中于手术年龄、外科医生的经验、裂隙的类型。然而，这些因素与腭瘘的发生并无确切的一一对应关系[2]。目前，唇腭裂学术界为了关闭裂隙，减少术后腭瘘，普遍采用松弛切口技术，但据文献[3-4]报道，腭裂整复术中做了松弛切口的患者腭瘘率为0～11.8%，因此，松弛切口并不能完全避免腭裂术后发生腭瘘。Sommerlad-Furlow法（简称SF法）修复腭裂术结合了Sommerlad腭帆提肌重建术和Furlow反向双“Z”软腭成形术的优点，充分利用患者有限的软组织，在不做松弛切口的前提下尽量延长其软腭长度及软腭功能长度，最终达到既保障患者腭裂整复术后的上颌骨生长发育，又提高其语音效果的目的[5]。这对于患者术后即刻的恢复和长远的面型容貌及语音均有所帮助。

本文旨在研究腭裂裂隙宽度与术后腭瘘之间的相关性，以期为临床提供相应的参考依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

对四川大学华西口腔医院唇腭裂外科2017年4月—2018年12月373例8～18月龄行SF一期腭裂硬腭无松弛切口术后患者的伤口进行观察，半年后随访，查看患者的腭瘘率，对其数据资料进行分析。

纳入标准：1）拥有完整的测量数据；2）排除综合征性唇腭裂患者；3）所有患者均采用SF腭裂整复术[3]。

1.2 研究方法

1）伤口愈合情况：分别于术后3、14 d，1、2、3、6个月由同一位专科护士观察患者的伤口情况，并拍摄腭部照片，记录伤口愈合情况及腭瘘发生的部位。2）根据测量的数据，将本研究组的腭裂软硬腭的最宽处宽度分为4组：＜5 mm裂隙宽度的患者18例，5～10 mm裂隙宽度的患者204例，10～15 mm裂隙宽度的患者137例，＞15 mm裂隙宽度的患者14例。3）本研究使用直接测量法，测量所有患者腭裂软硬腭的最宽处宽度，以评估每位患者的腭裂畸形程度和裂隙封闭的难度。患者麻醉后，以亚甲蓝进行标记定位，用调距圆规和钢板尺进行测量。测量项目为腭裂软硬腭的最宽处宽度[6-7]。腭裂软硬腭的最宽处宽度：选择硬软腭交界处的裂隙宽度[8]为代表，取两侧裂隙缘、口腔层与鼻腔层的中点为标志点，以调距圆规调节双脚置于两侧标志点处，使圆规双脚间距等同于硬腭裂隙水平宽度后，以钢板尺测量圆规双脚间距。4）上颌结节后缘平面宽度：选择上颌结节最后缘为标志点，以调距圆规调节双脚置于患者双侧上颌结节后缘标志点处，使圆规双脚间距等同于上颌结节后缘直线平面距离后，以钢板尺测量圆规双脚间距。5）手术医生资历：正高级职称（教授、主任医师）、副高级职称（副教授、副主任医师）、中级职称（主治医师）。

1.3 统计学分析

本研究所有的测量项目均由手术主刀医生和第一助手分别测量，取其平均值进行分析。

数据分析采用SPSS 20.0软件进行卡方检验。检验对痊愈组和腭瘘组在性别、年龄、手术医生、硬腭裂隙宽度分组的构成比、软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度的占比差异。再经过卡方检验，筛选出4个要素（性别、手术医生、硬腭裂隙宽度分组、软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度的占比）纳入多因素分析，P＜0.05记为差异有统计学意义。软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度的占比不服从正态分布的计量资料，用中位数和四分位数表示。

2 结果

2.1 腭裂患儿的一般情况

373例研究对象中，男性164例，腭瘘14例，女性209例，腭瘘9例；≤1岁的310例，腭瘘18例，＞1岁的63例，腭瘘5例；正高级职称术者69例，腭瘘8例，副高级职称术者237例，腭瘘11例，中级职称术者67例，腭瘘4例；裂隙宽度分组里＜5 mm患者18例，0例腭瘘，5～10 mm患者204例，9例腭瘘，10～15 mm患者137例，11例腭瘘，＞15 mm患者14例，3例腭瘘。发生腭瘘的患者有23例，占患者总数的6%。

2.2 瘘孔患者的观测指标

23例腭瘘发生的部位：硬腭区域15例（65%），牙槽近硬腭3例（13%），硬软腭交界3例（13%），软腭2例（9%）（P＜0.05）。

2.3 单因素分析

采用卡方检验对痊愈组和腭瘘组在性别、年龄、手术医生、硬腭裂隙宽度的构成比和软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度的占比进行对比，结果2组患者的性别、硬腭裂隙宽度构成比和软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度的占比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 多因素分析

单因素分析的结果显示手术医生的显著性为0.107，亦有可能为影响因素，因此将性别、手术医生、硬腭裂隙宽度和软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度的占比纳入多因素分析，结果术后腭瘘与腭裂裂隙宽度和软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度相关（P＜0.05），硬腭裂隙宽度和软硬腭的最宽处裂隙宽度占上颌结节后缘平面宽度是术后腭瘘的危险因素（表1）。

表1 不同腭裂裂隙宽度的腭瘘率Tab 1 The incidence of fistula formation in different cleft-width groups

3 讨论

现在，腭裂仍然是最具挑战之一的整形外科手术。腭裂的治疗是为了达到正常的言语功能，在不增加颌面部生长干扰的情况下尽量减少听力损失和中耳并发症的腭裂修复术[1,9]。腭瘘的发生明显损害了这些目标。查阅既往的研究[10-20]，针对腭裂术后腭瘘、硬腭裂隙宽度的研究较少，腭裂术后腭瘘的研究主要集中在手术年龄、外科医生经验、手术方式、裂隙的类型和严重程度，国际上报道的瘘孔发生率高低不一，为0%～76%。

腭裂整复术中，裂隙越宽的患者存在明显的手术难度，特别对于组织量少、裂隙宽的患者尤为棘手，如何不做硬腭松弛切口而在张力较小的情况下关闭腭裂裂隙，是唇腭裂外科医生一直努力的方向。2017年，石冰教授建立了在做鼻咽旁松弛切口的基础上，将Sommerlad法与Furlow法相关技术结合应用，修复腭裂的SF法，自临床应用以来，明显减少了腭裂修复术中做硬腭松弛切口的概率。但是否会增加腭裂术后腭瘘的发生率，成为许多术者关注的焦点之一。

目前，公认的腭瘘发生率为3%～5%，这是大多数外科医生所预期的。本研究专门纳入了腭裂未做硬腭松弛切口的病例，随访时间为术后6个月，与临床其他研究相比，SF法腭裂修复术式并未增加腭瘘率。早期的腭裂术后裂开和腭瘘形成主要是由于张力下闭合、分层闭合失败、术后出血或感染等因素造成[1,21]。本研究的主要目的是发现实际的腭裂裂隙程度与腭瘘形成率之间的相关性。结果显示：腭裂患者的裂隙宽度主要集中在5～10 mm和10～15 mm，腭瘘率分别为4%和8%，从这2组数据中可以看出，裂隙越宽的患者腭瘘率更高，和术后伤口张力更大有关。有文献[22]显示：腭裂裂隙宽度大于15 mm，腭瘘率会明显升高，差异有统计学意义。本研究也证实了大于15 mm的腭裂裂隙宽度腭瘘率最高（21%），同时加入了软硬腭的最宽处裂隙宽度/上颌结节后缘平面宽度的占比研究，也证实了术后痊愈与软硬腭的最宽处裂隙宽度/上颌结节后缘平面宽度相对变化呈负相关，即相对变化小的更容易痊愈。由此可见，腭裂术后发生腭瘘与腭裂软硬裂隙宽度和软硬腭的最宽处裂隙宽度/上颌结节后缘平面宽度有直接关联，虽然裂隙越宽的患者风险越高，但是患者未做硬腭松弛切口，为再次修复腭瘘保留了较好的组织条件。此外，对于腭裂硬腭裂隙宽度大于15 mm、组织量偏少的患者可酌情考虑做硬腭松弛切口，减少腭瘘的发生。

综上所述，SF法腭裂修复技术可以减少患者术后恢复的痛苦，减轻术后瘢痕，恢复腭咽功能。本研究的患者在硬腭未做松弛切口的基础上，腭瘘发生率并未明显增加，给临床医生术前手术设计方案提供新的参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。