基于接触路径分析多重耐药菌感染患者陪护人员手卫生依从性*

常文燕 陈晓兵 李 烨 何文英 林陶玉,3 石河子大学医学院, 新疆石河子市 83008; 石河子大学医学院第一附属医院; 3 华中科技大学同济医学院

国内多重耐药菌株检出率的逐年增长对医疗安全构成了严重威胁，特别是对于脆弱的儿童和基础情况差、病情危急的患者，耐药菌感染可能会造成严重并发症甚至死亡。通过手和受污染物体的接触传播是多重耐药菌主要的传播方式。既往有研究强调了环境表面污染的重要性，并证实表面污染与患者感染存在因果关系[1]。床栏、门把手、马桶等表面与引起医院感染的微生物存在密切联系，许多医院高频接触表面已被发现活的病原体，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、抗万古霉素肠球菌等[2-3]。此外，间接感染传播可能因不彻底的表面清洁而加剧。手卫生是预防多重耐药菌和病原体传播最重要的途径，提高陪护人员手卫生依从性可有效降低医院感染的发生率[4]。然而，目前很少有研究基于手与表面接触的细节来分析陪护人员在病房环境中的手卫生依从性。照护过程中陪护人员的手部频繁地从患者到患者、床单元或其他地方变换，若不及时进行手卫生，病原体会在手上不断积累并在随后传播给其他人。因此，本研究通过直接观察法记录多重耐药菌感染患者陪护人员连续的手部接触活动并将其分解为详细的路径，按照接触起点到终点的模式分段记录手卫生依从性。本研究有助于了解多重耐药菌的传播路径，并加强对高污染风险物表的消毒清洁。

1 对象与方法

1.1 研究场所 本研究在一所拥有1 500张床位、服务人数超过50万人的三级甲等医院进行。这项研究是在普通病房中进行的，不包括那些没有陪护人员的病房，如重症监护病房、手术室和精神科病房。在这家医院，多重耐药菌感染患者与非感染患者共用大病房，家属和访客都可以进入。每位多重耐药菌感染患者床旁均配速干手消毒剂和黄色垃圾桶，病房内有洗手池。

1.2 研究对象 以在该院住院治疗的多重耐药菌感染患者的陪护人员作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；陪护时间≥1d；被陪护的感染患者符合《医院感染诊断标准(试行)》[5]中多重耐药菌感染诊断标准；患者及陪护人员知情同意。排除标准：伴有理解障碍、精神或认知障碍者；拒绝或中途退出本次研究者。

1.3 调查方法 2019年3—9月，由2名护理研究生、2名护士组成调查团队对医院普通病房内多重耐药菌感染患者陪护人员进行(20±10)min的现场观察，记录陪护人员在照护过程中的手部接触活动和手卫生执行情况。调查对象的衣服、身体其他部位等与物品表面接触均不纳入。由主要研究员负责资料收集过程中的资料整理和数据审查。

1.4 观察指标 2014年在英国威尔士地区医院进行的一项观察性研究发现病房内人员以一种非随机的顺序接触环境表面，手从一个表面类别移动到其他各表面类别的概率不同。依据King MF和余虹等人[6-7]的标准，结合陪护人员在观察期间的手部接触情况，将接触表面分为以下4个类别：患者、床旁设备、共享设备和废物处理。观察并记录陪护人员手部接触表面并根据其特点进行表面类别归类，如表1所示。根据陪护人员在表面的移动轨迹绘制接触路径图 (见图1)，并依据2009年WHO发布的《手卫生指南》[8]确定手卫生时机，记录接触过程中手卫生的执行情况。

表1 每个表面类别包含的表面

图1 陪护人员接触路径

1.5 统计学方法 把陪护人员每一次手部接触过程分解成具体的路径，随着陪护人员的手从一个位置移动到另一个位置，按照起点到终点的模式分段统计手卫生依从性，如接触患者→床旁设备，处理患者废物→周围环境等。手卫生依从性=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。采用 SPSS22.0 软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验比较组间分布的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共86位多耐感染患者的陪护人员参与了此项研究，累计观察时长42h 23min。在这期间，共记录530个手卫生时机，实际洗手次数217次，手卫生总依从性为40.9%。

2.2 多重耐药菌感染患者陪护人员各接触路径的手卫生依从性 在不同接触路径中的手卫生依从性差异有统计学意义 (P<0.01)。陪护人员在处理患者废物后的手卫生执行率最高，为66.3%；接触患者周围环境(床旁设备、病房共享设备)后的手卫生依从性最低，为32.5%(69/212)；接触患者后再接触床旁设备的手卫生时机有155次，手卫生依从性为42.6%；83次为接触患者后再接触病房共享设备的操作中产生，手卫生依从性为34.9%。详见表2。

表2 病房陪护人员各接触路径手卫生依从性

3 讨论

被污染的病房环境表面在接触传播中起重要作用，病原体可以通过手部或其他物表的接触转移到易感人群的面部黏膜或其他部位[9]。冯丽萍等[10]的研究结果显示，以患者为放射状中心，患者周围、隔壁患者周围、病房公共空间平均高达52.8%的物体表面查出相同药敏的多重耐药菌。陪护人员作为多重耐药菌的携带者，在接触多重耐药菌感染患者或污染的病房环境表面后不及时进行手卫生可导致多重耐药菌的传播。本研究通过对多耐感染患者陪护人员连续的手部接触活动进行观察记录，分析陪护人员在具体路径中的手卫生依从性。在整个研究过程中，对手的移动过程及手卫生指征的清晰理解是关键。

本研究中，多耐感染患者陪护人员总体的手卫生依从性为40.9%。尽管高于陈岗等[11]报告的非多耐患者陪护人员的手卫生依从性，但仍处于较低的依从水平，因为在感染风险高的情况下，手卫生执行率至少需要达到80%才可以预防病原体交叉感染[12]。提示医院在开展手卫生依从性监测时，不仅要关注医务人员的手卫生，还需重视对陪护人群的手卫生培训，以进一步提高陪护人员的手卫生执行率。

接触患者周围环境后的手卫生依从性明显低于接触患者后的手卫生依从性，这与其他研究一致[13]。这个结果可能反映了陪护者如何判断他们所接触物表的潜在感染风险。受内在的手卫生实践的影响，陪护者对洗手需求的评估受到“脏”和“干净”的情感概念的强烈影响，这驱动了大多数的手卫生行为，并在手明显脏的情况下发挥作用。当陪护人员接触到患者后，他们的手通常会被认为是脏的，从而立即产生洗手的欲望。这种保护自己而不是保护患者的本能在其他研究中也得到了证实[13]。建议加强手卫生指征的宣传，强调洗手在保护患者、预防医院感染中的重要作用，提高陪护人员手卫生的自觉性。

研究发现，陪护人员在接触病房共享设备前、后的手卫生依从性较差 。病房共享设备是重要的多重耐药菌储存场所，可以作为交叉传播的媒介，导致病原体随手部接触转移到患者或病房环境表面。尽管本研究中陪护人员与共享设备的接触频次不高，但医护人员、陪护人员、探视者、保洁员和订餐员等均与之接触，污染的机会多，是感染防控关键的控制点。有研究报道[2]，病房卫生间门把手、马桶上MRSA的平均检出率为31.8%，显示接触病房共享设备可以促进病原体在病房内以及不同的病房之间传播。病房共享设备有效的清洁、消毒以及手卫生的执行是降低医院多重耐药菌感染的关键措施。加强患者及陪护人员的手卫生健康教育，鼓励他们在清洁双手后使用马桶、洗手池等共享设备或回到自己的床位时进行手卫生消毒，对于预防和控制院内多重耐药菌传播十分重要。

值得注意的是，当调查员作为观察者时，一些陪护人员会对自己的行为非常在意。这种霍桑效应在手部卫生依从性的观察研究中很常见。观察者会影响他们周围的环境，他们的存在也会影响观察对象的行为。WHO建议将直接观察作为衡量和记录手部卫生表现的“金标准”，并在手卫生依从性的调查研究中经常使用此方法。尽管存在霍桑效应，但直接观察对于验证研究对象是否言行一致很重要。霍桑效应已被证实可以提高手卫生依从率，未来研究可采用电子信息设备对陪护人员的手卫生行为进行观察，避免霍桑效应的影响。

多重耐药菌感染患者陪护人员多重耐药菌感染患者陪护人员将手从患者周围环境移到患者身上时的手卫生依从性较差，应加强对陪护人员的手卫生教育与培训，重点应着眼于接触患者周围环境及共享设备后的环节，提高手卫生自觉性；同时做好患者及其周围环境的卫生管理，强化共享设备的消毒与清洁措施，降低物体表面微生物负载水平，预防多重耐药菌院内传播。