利用戴明环以及品管圈优化医保管理模式的应用实践

孙贝蒂 王浜勤 李建邦 李 飚 李 彧

广西壮族自治区人民医院 广西南宁 530021

随着新疗改革的深化，医保审核走向制度化、信息化[1]。参保人群的逐渐扩大，准确掌握医保政策是提供优质医疗服务的必要条件之一。然而，很多医疗机构的医保管理却相对滞后，多数为被动的事后问责模式，远不能满足现有的医保体系要求[2]。戴明环(PDCA循环)管理模式通过提前制定管理制度，执行以及不断完善管理制度来优化管理模式，最后通过不断的循环，从根本上改善原有植入模式的不足[3]。而品管圈则是一种质量控制圈，它是指以自发主动的全员参与模式，组成质量管理圈，通过共同学习以及讨论等管理活动，持续不断的解决工作中存在的问题[4]。我院自2019年初开始，依托信息化建设，在医院医保管理层面，利用PDCA循环，制定了一系列医保管理制度和信息化解决方案，同时，在临床科室医保执行层面，建立医保品管圈，科室主任牵头，全科室主动参与的医保管理系统，同时借助医疗保险科实现医院层面和科室层面制度制定和制度执行的有机结合，使医保管理由被动向主动转变，取得显著成效。

1 材料和方法

1.1 以医疗保险科为基础建立医保管理PDCA循环。计划阶段：医疗保险科将自治区本级及市级医保相关政策和规定分为器械类、药品类和诊疗类三种进行分类和整理，特别是将医保政策中对诊疗项目或者药品有明确限制支付条件的各项规定进行明确划分，此外，医保科汇总了2010～2018年历年医保处罚条目并将整理完毕的条目以及相关要求发给医院信息网络中心。信息网络中心根据相关条目和要求，将内容整合进入医院信息化系统。对可能出现违规的医疗行为进行弹框提醒，并设立约束反馈机制。实施阶段：每个科室设立医保专员(主治以及以上医师1名)并接受医保政策培训，其主要职责为向科室人员传到医保信息，同时将诊疗行为中的医保疑点向医保科汇总，要求每月第三周汇总至医保科。检查阶段：医保科每月低将汇总信息依托医院信息化系统并对每月的反馈情况形成一份信息完整的医保报告，报告内容包括各项医保规则的违反频次、全院各科室的违规频次、违反各项医保规则的涉及金额等，达到优化院内医保制度(图1)。

1.2 建立以各科室负责人为主体的品管圈体系，由科室主任、一名护士长以及治疗组组长组成品管圈核心组，一名高年资医师担任医保专员。选定主题：每次品管圈活动都以医保简报为主题，主动分析问题，提出解决方案并和医疗保险科沟通实施计划。分析现状：对医保报告中提出的问题每个科室要摸清楚发生的原因。制定目标：根据二八定律设定目标，降低医保扣罚比例。实施计划：根据5W1H法则结合可行性、有效性制定计划并实施。

1.3 对医院管理制度的建议也将提到医疗保险科，医疗保险科汇总整理后再进入PDCA循环，达到优化制度制定(图1)。

图1 医院医保管理PDCA循环以及科室医保管理品管圈

1.4 收集广西壮族自治区某医院进行信息化管理前后各1年的医保管理部门反馈至医院的相关拒付信息并按类别整理，比较实施医保管理改革前后该医院受到拒付的金额和种类的变化。

2 结果

2.1 实施改革后医保拒付率明显下降

2018年实施改革前，全年医保拒付例数达393例，因违反适应症扣罚例数162例，不合理检验检查133例，超支付范围25例，重复收费60例，套收费用13例。在实施医保管理改革后，全年医保拒付例数为174例，较前明显减少。其中，违反适应症扣罚例数为74例，不合理检验检查60例，超支付范围12例，套收费用0例。总体扣罚例数前明显下降，同比下降明显(表1)。

表1 2018年—2019年医保拒付率情况统计

2.2 实施改革后医保拒付费用明显减少

2018年合计医保拒付73 400.11元，经过医保管理改革后降至49 137.66元，同比下降-33.06%。同2018年比较发现，2019年中有5个月医保扣罚出现同比增长，2019年2月同比增长达3 856.19%(表2)。

表2 2018年—2019年医保拒付金额情况统计 (元)

2.3 实施改革后医保扣罚临床科室占比下降

2018年医保扣罚中临床科室占大部分(82.19%)，2019年在临床科室率先实行医保管理改革后，医保扣罚条目中临床科室所占比例大幅降低(62.64%)。(图2)。

图2 改革前后医保拒付科室构成变化

3 讨论

通过PDCA和QCC两个闭环管理，积极整合了医院层面的全局性和科室层面的具体性，调动每个人的积极性，优化办事流程，极大的较少了医保拒付率。医保拒付是涉及医生、医院和医保三个环节[5]。减少医保拒付首先要强化医生医保意识和责任，医院要紧跟医保政策，通过制定相关规定和规则，转变医疗观念，规范医疗行为[5]。随着医保支付模式的转变，医保拒付逐渐成为影响医院运营的重要因素之一[5]。医保政策是一个短期内不会进行大幅度调整的事物，而医疗行为则日新月异，经常出现治疗理念、用药方案等调整，因此，临床工作中时有出现同现行医保政策相冲突的情况发生[6]。近年来广西壮族自治区以及南宁市医保管理部门陆续建立了基于信息系统的智能医保审核体系。该新型智能化审核系统的开展和实施，确保了医保审核的规范化和透明化，同时，也对医院医保管理体系提出了新的要求。如何有效规范医疗行为以及适应新的医保监控模式并有效规避医保拒付风险，成了医院医保部门亟待解决的问题。我院医疗保险科积极转变角色，从原来被动的接受医保信息和执行，转变为依据医保政策主动执行医保管理。医疗保险科在实践中首先利用PDCA循环制定管理制度。PDCA循环包含了计划、设计方案、管理以及执行四个部分，同时积极联合医务部、护理部、财务等职能科室，建立医院层面的制度改进体系，通过反复循环推动医院制定更加适宜的医保管理制度[7]。在科室层面建立以科室负责人为主的医保品管圈，增强医保意识落实医保责任，充分调动医院人员对医保管理的主动性、积极性和创造性，提高责任感，增强凝聚力[8]。最后，凭借信息系统将院、科两个层面的医保管理体系结合起来，规范医疗行为，大幅减少医院医保拒付的发生[9]。这一体系还将推广至医院药品和医用材料管理领域，并借助这套体系，建立现代化的医院医保管理制度，使医院医保管理更加科学化、规范化和精细化[10]。

研究中发现部分月份扣罚费用明显增加，如2019年2月份同比增幅明显，通过PDCA循环中的院科两级反馈机制，按照流程进行分析发现是检验部门进行医疗检验组套调整，新旧检验组套中部分检验项目出现重复，导致部分检验项目收费次数超过医保规定。医院层面对医嘱组套进行全面整理，并制定了组套制定和使用的流程。杜绝了同类问题的发生。同时，研究显示在临床一线科室开展医保管理改革，加强医保政策解读和宣教，可以有效提升医务人员医保服务意识，明显降低医保违规比例。

既往研究显示，合理使用PDCA质量管理工具能控制住院费用和住院时间指标[11],帮助医院有效规范临床诊疗行为，保障医保基金的合理使用[12]；利用PDCA结合相关的处罚方案可以降低医保拒付率[12]，而且病案系统可以较好的降低医保拒付率[13]，但这些措施不能好好的调动科室每一个人的积极主动性。品管圈刚好可以弥补PDCA的不足，把品管圈的管理模式应用于医保工作,将能增强医保工作人员的服务意识;增强医保工作人员的责任心和敬业精神;提高医保工作人员发现问题和解决问题的意识;有利于医保办形成学习型组织[14]。有研究显示，将PDCA同品管圈有效的结合，可以提升病案质量，优化护理服务[7,15-16]，我们的研究则显示，这种结合可以从每个医务工作者层面的医院层面流程优化，极大的提升医保管理质量。

通过1年的实践提示，PDCA和品管圈是提升医保管理质量，优化医保管理环节的有效工具[17]。可以实现医保管理制度化、流程化，将被动医保管理模式转变为积极主动的医保管理模式[17]；同时，PDCA和品管圈活动的有机结合，是规范医疗行为、控制医疗费用不合理增长的有效方法；在实施的过程中，合理的依托医院信息化系统，对医疗行为进行必要的提醒和警示，有效的降低了违规行为的发生。