创面床准备联合封闭式负压引流治疗3～4期压力性损伤的护理研究

毛小莉

近年来，随着封闭式负压引流（Vacuum assisted closure，VAC）[1]在我国不断的普及应用，其治疗严重压力性溃疡的优势及疗效也被不断地证实。然而，应用VAC治疗压力性损伤患者过程中发现，过早的应用VAC并不能起到良好的效果，应用VAC的时机越来越多地引起人们的思考。现回顾性分析2017年6月～2019年6月收治的29例严重压力性损伤患者，应用创面床准备（Wound bed preparation，WBP）的原则和湿性愈合的换药方法对创面进行处理，旨在探讨和研究是否能够提高VAC的效率。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2017年6月～2019年6月收治的70例压力性损伤患者，选择其中压力性损伤发生时间≥1个月、院外导致的压力性损伤，且均未经过正规换药处理的3～4期骶尾部或髋部压力性损伤患者。对于压力性损伤感染严重，甚至发生菌血症的患者必须尽快应用VAC，压力性损伤发生在其他部位且未能应用VAC的患者应予以排除。最终选取29例患者为研究对象，其中男17例，女12例，年龄 45～88岁，平均（65±12.3）岁；病程35～76d，平均（45±11.3）d。29例患者共31处创面，其中骶尾部压力性损伤18例，髋部压力性损伤 11例。

1.2 分组按治疗方式分为负压组和换药组。负压组14例，其中骶尾部压力性损伤9例，髋部压力性损伤5例，创面共14处。患者入院后完善术前准备，在手术室行清创扩创术，术毕立即应用VAC系统，如止血效果不佳，则改为术后第2日给予VAC治疗。换药组15例患者，其中骶尾部压力性损伤9例，髋部压力性损伤6例，创面共17处。入院后完善术前准备，在手术室行清创扩创术，但术毕暂不予VAC治疗，而以每日换药代替，待创面条件良好后再给予VAC治疗。两组患者在年龄、创面面积、创腔深度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 进入手术间后，消毒术野，铺无菌巾。截瘫的患者不予麻醉，患部有知觉的患者给予局部麻醉。术中观察创面的形状、大小、深度，切除坏死腐烂的脂肪组织，充分引流脓性积液，留取分泌物培养。切除完全坏死的深筋膜及肌肉组织，保留不能判定是否为坏死的组织。同时需要探查创腔是否存在潜行腔隙或窦道，如果有较深的潜行腔隙或较长的窦道，则需要延长切开，暴露潜行腔隙或窦道底端。清创及扩创完成后，再以双氧水及大量盐水充分清洗创面、止血。创面标记潜行腔隙或窦道的体表投影，衬尺拍照用于对比。负压组和换药组清创方式相同。

换药组（WBP+VAC治疗）首先给予清创术，术后第2日即开始每日换药，满足应用封闭式负压引流条件或第7日时，给予VAC治疗。负压组（VAC治疗）清创后立即或第2日给予VAC治疗。术后第7日再次行清创扩创术，手术时更换负压引流耗材。

1.3.2 WBP方法 换药组患者在术后第2日即开始每日换药。应再次取分泌物进行细菌培养并做药敏实验。换药遵循的原则：清除创腔内坏死组织直至显露新鲜的组织，每日换药更需清除新出现的坏死组织，即“蚕食”清创，同时观察创腔内新鲜组织的丰盈程度，根据敷料的吸收能力，测量渗出量。评估患者营养状况，遵医嘱改善患者营养状况。定期对家属或者陪护人员进行宣教，规范患者翻身方法及时间间隔。当满足以下2条时可以给予VAC治疗：①创面床湿润，渗出明显增多；②新增腐烂坏死组织减少；③每日营养摄入逐渐提升；④各项生理、生化指标明显改善。

1.4 观察指标比较两组第7日新增坏死组织面积占比、7日累计引流量、7日内累计发现潜行腔隙数、第7日所见新增肉芽组织面积占比以及7日内应用耗材的总费用。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组治疗第7日新增坏死组织面积占比、累计引流量、累计发现潜行腔隙数、新增肉芽组织面积占比以及累计应用耗材的费用比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两种治疗方式各指标对比（±s）

表1 两种治疗方式各指标对比（±s）

分组 例数 压力性损伤数（处）新增坏死组织面积占比（%）累计引流量（ml）累计发现潜行腔隙数（条）新增肉芽组织面积占比（%）累计耗材费用（元）换药组 15 17 15.27±12.06 180.55±60.82 1.77±0.94 71.66±14.65 2733.22±1215.7负压组 14 14 58.88±19.96 67.22±42.81 0.22±0.42 32.22±18.95 6800.00±1342.1 t 7.931 6.464 6.374 6.984 9.528 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

VAC是负压创面治疗技术中的一种，其原理仍然是负压封闭吸引技术[2]。相较于其他方式的负压引流，VAC的特点是负压源的压力稳定，有多种模式可选，如：治疗压力性损伤使用的压力通常为-125mmHg，在创面的早期选取持续模式，到创面中后期则改为间歇模式。有文献证实VAC对于创面的治疗效果良好，尤其在治疗压力性损伤上效果更优[3]。但是对于院外导致的压力性损伤患者，早期盲目使用VAC，因伤口被封闭而减少清创次数的同时，也降低了负压引流的效果，这可能因为WBP不充分所致。

WBP概念的提出已经有十余年，WBP包括两方面，即全身准备和局部创面的准备。创面床的全身准备主要包括以下几个方面：①评估患者营养状况。遵医嘱增加热量及蛋白质的摄入，不能自主进食的患者给予鼻饲肠内营养或静脉营养，对于热量的摄入应逐渐控制在基础代谢的1.2～1.5倍，即达到每日30kcal·kg-1·d-1的热量摄入才能维持正氮平衡[4]；②改善低蛋白血症。压力性损伤患者蛋白质摄入不足的同时，还存在胃肠道功能减弱导致的吸收障碍，而经肠道改善营养状况见效较慢，故应输注人血白蛋白来提高胶体渗透压，迅速提升营养状况，同时能够扩充血容量，改善皮肤及皮下组织的灌注压；③细菌培养。留取清创后创面内新鲜组织表面的分泌物，送实验室做细菌培养及耐药试验，根据药敏结果应用抗生素[5]，这能使创面定植细菌迅速得到控制，减少创面组织进一步感染坏死；④做好护理宣教工作。制定翻身时间表，监督检查陪护人员的翻身方法，指导患者及家属采用正确的鼻饲方法，并制定每日鼻饲剂量及鼻饲次数等。除以上几点，创面床的全身准备还应包括改善心功能不全及因长期营养不良导致的消化道溃疡，预防消化道出血等。创面床的局部准备包括以下几个方面：①清创扩创第一次主要去除创腔内大面积的坏死组织，对于不能确定是否为坏死的组织予以保留，随后每日去除创腔内新出现的坏死组织，同时寻找是否存在潜行腔隙或窦道，如存在则给予扩创；②清创完毕后应用水凝胶自溶性清创，或使用含银敷料减轻创面局部感染；③根据湿性愈合理论，应用相应的敷料调整创面的湿度平衡，以促进新生肉芽组织生长。

院外导致的压力性损伤通常与患者自身状态有很大关系。该类损伤的特点通常为患者处于严重营养不良甚至脱水状态；通常为3～4期，程度较重，并伴有深部腔隙积脓，严重者伴有尾骨骨折；由于引流不畅，感染范围较大，又因渗出而导致周边皮肤浸渍严重；伴随疾病较多，常见有肺部感染、控制较差的糖尿病、上消化道出血、贫血等。所以对院外导致的压力性损伤给予充分的WBP显得尤为重要。在入院后1周内，患者全身状态较差，在首次清创后，创腔深部组织不但不会恢复活力，甚至还会进一步坏死。此时创面组织渗出量少，坏死组织进行性增多，并可能不断发现潜行腔隙或窦道，故需要每日进行清创及扩创，及时清除坏死组织，清理窦道。当患者全身状态好转后，创腔内组织表现为渗出增多，组织活力恢复并可见新生的肉芽组织时，再应用VAC才能够提高创面愈合速度，提高耗材使用效率。

当WBP不充分时，清创过程中尚有未坏死的组织，尤其是脂肪组织及深筋膜，会在接下来的几日内完全坏死，换药组每日创面清创换药，可以及时地处理掉新增的坏死组织，所以换药组在第7日评估新增坏死组织面积比负压组明显减小；随着患者全身及局部WBP充分，皮肤及皮下组织灌注压提高，进而创面床的引流量会增多，因负压组创面总是处于封闭状态，坏死组织阻挡了深部组织的渗出而导致引流不畅，故1周内负压组累计的引流量明显低于换药组；负压组不能及时清创，导致未发现的潜行腔隙或窦道进一步延伸至周围疏松的组织内，使潜行腔隙面积增大，换药组及时发现并妥善处理创面内所有潜行腔隙及窦道，故换药组在1周内累计发现潜行腔隙数比负压组多；换药组每日给予创面处理，WBP充分，新增肉芽组织进行性增多，故第7日时换药组所见的新增肉芽组织面积比负压组更大。对于耗材的费用，换药组明显节省了医疗资源，1周累计的费用较负压组低。

综上所述，先进行充分的WBP再应用VAC，既可以充分处理创面，还可以提高引流效率，减少医疗费用，推荐作为院外导致压力性损伤患者首选的治疗方式。