药房药师指导慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入剂的效果分析

黄狄娜 邱卓婵 马楚雄 许韩波 邱伟群

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是世界第四大致死原因，我国COPD患者接近1亿，已经成为影响人们身心健康的重大公共卫生问题[1]。药物吸入装置在COPD治疗过程中发挥重要作用。然而，COPD患者普遍存在吸入装置使用方法不正确的情况，由此导致治疗效果不佳[2]。尽管目前临床上采用多种方法改进患者吸入装置使用，但效果仍不理想。有研究表明，药房药师给予患者吸入装置使用及用药方案指导有助于患者了解病情及每种药物的重要性，从而提高患者用药依从性，改善生活质量及疗效[3，4]。我国药房药师的主要工作职责是药房配药分发。随着COPD发病率不断升高，有限的临床医生已经难以给患者提供个性化指导，而药房药师有望在这一领域发挥积极作用。药房药师经统一培训后，可指导COPD患者使用药物吸入装置，并给出个性化的用药建议。本研究旨在探讨药房药师个性化指导对改善COPD患者吸入装置使用的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究以我院2020年7月1日～2021年6月30日收治的211例COPD患者为研究对象。其中男178例，女33例；平均年龄（66.6± 8.2）岁；共病135例，无共病76例；教育程度：中学以下74例，中学124例，大学13例；吸烟170例，不吸烟41例；COPD病程：≤3年51例，3～5年43例，>5年117例；GOLD分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级48例，Ⅳ级150例；吸入剂类型：都保99例，舒利迭112例。纳入标准：确诊为COPD，每月至少参加1次由我院药房组织的COPD药物使用指导培训，并且至少采用1种干粉吸入剂（Dry powder inhaler，DPI）治疗。排除标准：严重视觉、听觉和交流问题；精神功能缺陷；处于癌症等严重疾病末期；参加其他与肺部疾病相关的项目。

1.2 编制吸入剂技术检查表并进行评分吸入剂装置的检查步骤均依据COPD指南[5]。为定量评估吸入剂装置的使用情况，本研究对每个正确步骤进行评分。由于每一步骤都是实现药物最佳输送的重要步骤，因此，每个步骤的赋分权重相同，均为1分。患者每个步骤都正确使用时，获得8分。见 表1。

表1 吸入剂技术检查表

1.3 吸入剂使用指导受试者入院后，在住院部接受药房药师指导，首先收集患者相关个人资料，如年龄、性别、教育程度、吸烟史等。其他信息包括患COPD的年限、既往吸入剂使用知识来源和使用年限、COPD全球倡议（GOLD）1级分类等（均从患者病历中获得）。然后进行面对面的培训，1例患者接受1名药师指导。首次使用的患者由药师示范，患者当面演示；非首次使用的，先由患者当面演示吸入装置的使用，演示过程中，药房药师应立即纠正患者出现的错误或缺少的步骤，并解释这些步骤的重要性。随后，药房药师自身演示吸入装置的使用过程，并同步说明每一步骤的作用，对指导后无法正确使用装置的患者，药房药师在患者住院期间多日、多次进行指导，如患者同一步骤多次出错，药房药师在DPI装置上粘贴提醒标签，并确保患者使用前能够阅读标签，直至患者能够正确演示所有步骤。入组后，在患者使用吸入装置的1个月和3个月时对患者进行回访，如患者刚好住院，由患者演示装置进行评分，如患者未住院，则由患者本人电话叙述使用装置步骤并进行评分。

1.4 吸入装置使用情况评估药房药师在首次培训（T0），培训1个月（T1）、3个月（T2）后评估患者的吸入剂装置使用情况并评分。

1.5 呼吸困难程度及用药依从性评价①呼吸困难程度采用修改MRC呼吸困难指数量表评估呼吸困难患者。0级：强烈运动后出现呼吸困难；Ⅰ级：轻微运动后出现轻微呼吸急促；Ⅱ级：轻微运动后需要不间断的休息；Ⅲ级：运动距离超过100m需要即刻休息；Ⅳ级：呼吸困难，对正常生活造成影响。②对患者依从性进行调查，调查内容包括服药情况、饮食情况、心理状态，评分标准为完全依从、部分依从、不依从3个标准。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料以百分比表示并通过卡方检验进行组间比较。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行重复测量计量资料的比较并通过SNK-q检验进行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点吸入剂装置正确使用率比较除了在步骤1中未观察到任何错误，步骤2～8中都有错误记录，其中最常见的错误是步骤4，其次是步骤6。经过训练后，正确执行步骤2～8的患者比例均有所增加；其中T1和T2时步骤4和步骤7的正确使用率均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）。见 表2。

表2 各时间点受试者吸入剂使用步骤的正确情况[n（%）]

2.2 不同时间点患者吸入剂装置使用技术评分比较T0时吸入剂装置使用技术评分为（6.88±0.84）分、T1时为（7.24±0.65）分，T2时为（7.56±0.87）分。与T0时相比，T1、T2时评分均有显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不同年龄及不同患病年限患者各时间点技术评分比较不同年龄组T1、T2时的吸入剂装置使用技术评分均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）；随着年龄增大，患者吸入剂使用技术评分有所降低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。不同患病年限组T1、 T2时的技术评分均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）。不同患病年限组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表3 不同年龄患者吸入剂装置使用技术评分比较（分）

表4 不同患病年限患者吸入剂装置使用技术评分比较（分）

2.4 不同时间点患者呼吸困难程度比较随着患者参与培训时间的增加，呼吸困难程度呈现减轻趋势，但差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 不同时间点患者呼吸困难程度比较[n（%）]

2.5 不同时间点患者用药依从性比较随着患者参与培训时间的增加，用药依从性呈现增加趋势，但差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 不同时间点患者用药依从性比较[n（%）]

3 讨论

吸入剂是COPD治疗的常用药物，而吸入剂未正确使用在COPD患者中十分普遍[6～8]，对COPD治疗效果产生负面影响，需采取措施指导患者正确使用吸入剂药物。为解决这一问题，本研究对吸入剂使用技术进行量化评分，便于简单、一致的评估。在本量化评价中，卫生工作者只需检查步骤，每个步骤正确得1分，错误得0分，操作简便易于掌握，患者及家属均可采用。Basheti等[9]比较了24个适当使用吸入剂装置的检查表，发现列出的步骤数量有较大差异（3～14个步骤不等），在10个检查表中确定的不同关键步骤，除了可能造成评价者之间的不一致外，关键步骤还可能导致评估者忽略可能会显著影响药物使用的步骤。本研究中各步骤评分理论上更适用于临床。本研究中，COPD患者吸入剂药物使用步骤4（正常呼气，远离口罩）、6（用力深吸气）和7（屏气至少5s）出错率较高，尤其是对于帮助药物分子沉积到气道深处具有重要作用的步骤4，使用错误率>70%。Lavorini等[10]研究表明，“吸入前没有呼气”是哮喘和COPD患者使用所有常见吸入剂时的常见错误。

COPD患者不断增加的同时医生与患者配备比例降低，药房药师的参与将是解决卫生专业人员缺乏的一个办法，也是在过度拥挤的医院中更好地利用未被充分利用的资源的一个策略。因此，本研究尝试专业临床药师指导药房药师后，由药房药师指导COPD患者使用吸入剂装置。本研究中，经过药房药师的培训3个月，COPD患者的吸入剂使用技术在步骤正确率和评分上均有提高，尤其是步骤4、6、7出错率均有明显减少，药师的用药指导对不同年龄和不同COPD病程患者的吸入剂技术产生了同等的影响，说明药师指导吸入剂使用技术在不同年龄和病程COPD患者中均实用，证实了药房药师在指导COPD患者吸入剂装置使用中发挥着重要作用。但实际应用中对患者呼吸困难程度的改善效果不明显，说明患者的呼吸困难改善不仅仅在于其用药方法，也可能受到其他因素的影响，治疗过程中需对患者其他方面予以干预。

由药师对COPD患者进行面对面的培训。“一对一”的培训是教授正确使用吸入剂的最佳方法；“回授”也被证明是一种有效的方法，通过多次现场演示（包括患者和药师）以及培训指导，加深患者对吸入技术的理解，从而提高吸入技术的正确使用率。

研究报道“吸入剂提醒标签”已经在使用吸入剂和Diskus的哮喘患者中成功应用[11]。本研究对COPD患者应用“吸入剂提醒标签”，有助于患者更好地掌握正确吸入剂应用技术，较之视频或包含过多信息的药物宣传单更适用于年龄普遍偏大且需简洁明确步骤的COPD患者。我们使用了字体较大的标签，并要求患者确认其能清楚地阅读标签，更大的字体可以增加可察觉性和可读性，便于视力欠佳的患者阅读，因而理论上可在一定程度上改善依从性，但实际应用中改善效果不明显，可能是因为患者依从性受到了个人因素的影响。

反复的训练对于保持正确的吸入剂技术是至关重要的，也是呼吸专家和指南所推荐的。COPD患者多数为阅读和记忆能力较差的老年人群，很难在第一次培训时就记住所有步骤，有必要将吸入剂技术的检查和训练重复进行，因此本研究培训的3个月中每个月都进行训练，可保障指导训练效果。

本研究是首次评估药师主导的培训，应用了一种无偏见和简单的评分方法来评估COPD患者正确使用吸入剂装置情况，并确定了一个适当的时间段来重新训练患者，以保证吸入剂的正确使用，并证明了药房药师主导培训模式可更好地管理COPD患者，充分地利用医疗资源，这一模式尤其适用于医疗资源缺乏的发展中国家。

但本研究存在一定局限性：①该研究只包括参加本课题的患者，可能无法准确体现一般COPD患者的吸入剂装置应用能力和用药依从性。②该研究吸入剂技术的改善与临床结果关联较小，而临床改善取决于药物的选择、患者的依从性和其他风险因素的控制。但本研究已证明正确使用吸入剂与改善COPD患者的临床效果密切相关。③本研究中较多的患者研究中途因病情加重、死亡、联系不上等原因无法继续接受回访，也可能影响本研究结果的可靠性。