腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床疗效及安全性评价

郝阳，裴正浩，王钧，张虎，景小松，王耿泽

(南阳市中心医院 普通外科胃肠一病区，河南 南阳 473000)

低位直肠癌的发病位置大多在患者盆底腹膜以下，因其属于距离肛门边缘8 cm的直肠癌，手术过程中的限制性较大，所以手术的成功率较低[1]。目前医学上大多使用腹会阴联合切除术(APR)治疗低位直肠癌，但在进行缝合患者腹腔镜下的盆底腹膜操作时难度较大，延长了手术的整体时长，因此临床上对于APR是否要缝合盆底腹膜上有明显争议[2-3]。本次研究为探究该术式在低位直肠癌患者治疗中的效果，选取了66例患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为66例低位直肠癌患者，均于2019年11月至2020年11月于南阳市中心医院接受治疗，根据其采用手术方法将66例患者随机分为两组，采用传统腹腔镜APR的患者命名为对照组(33例)，另33例为观察组，采用腹腔镜关闭盆底腹膜APR治疗。对照组患者中男18例、女15例，年龄42～68岁，平均(55.23±5.48)岁，肿瘤距离肛门边缘的距离2.19～4.52 cm，平均(3.17±0.62) cm。观察组患者中男17例、女16例，年龄43～69岁，平均(55.58±5.61)岁，肿瘤距离肛门边缘的距离2.21～4.50 cm，平均(3.38±0.61) cm。采用统计学软件对两组的性别比例、年龄和肿瘤距离肛门边缘的距离进行比较，发现在上述指标的比较中两组均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：经诊断后确诊为低位直肠癌者；肛门功能正常；术前检查并未出现远处转移；患者及家属对本次研究的目的、意义、风险等均已了解并签署了《知情同意书》。

排除标准：术前检查存在肛门狭窄的临床症状；曾经接受过肛门手术的患者；血液及免疫系统严重障碍的患者。

1.2 方法

对照组采用传统腹腔镜APR手术方式，观察组采用腹腔镜关闭盆底腹膜APR手术方式。两组患者均需要在接受全麻的基础上插入气管，并保持脚高头低的状态。详细手术步骤如下：将10 mm的套口针插入肚脐下缘，把腹腔镜放入气腹检查肿瘤大小、淋巴结情况、肝脏和盆腔是否存在病灶转移；分离右侧乙状结肠系膜下的动脉和静脉，夹好血管后切开乙状结肠的内、外侧腹膜；使用超声刀分离直肠系膜后壁，用线性切割闭合器切出一个直径为3 cm的圆形切口后断开患者腹腔内的乙状结肠并拉出；关上肛门后，切一个梭形的切口，切口位置位于患者的会阴到尾骨尖端的3 cm处，使用电刀按照坐骨结节和臀大肌内侧的边缘位置分离患者的皮肤和皮下组织，用超声刀切开左侧和右侧的髂骨尾骨肌、肛门尾骨的韧带和盆筋膜壁层，随后分离，把远端的乙状结肠全部拉到腹腔外面后切掉一些耻骨直肠肌；清洗干净盆腔和腹腔后，对创口处进行止血与缝合处理。等患者的气腹重建后，对照组患者放置好引流管后即可，无需关闭盆底的腹膜，观察组患者则需要使用3-0的可吸收缝合线对患者的盆腔底部进行缝合，彻底关闭盆腔腹膜后再放置引流管；术后3 d需要持续灌洗观察组患者在骶前放置的引流管，以防会阴切口出现术后感染。

1.3 评价标准

①比较两组患者的临床指标，主要包括手术过程中的出血量、骶前的引流量、造口使用的时间、淋巴结清扫的数目、手术时间和住院时间6项内容；②运用本院自制的问卷对患者治疗前、后的肠道功能情况进行评估，主要包括便频便急、排便是否受到饮食习惯的影响和排便情况是否异常三方面，其中便频便急包含9个评估项目、排便受饮食影响包含4个评估项目、排便感觉异常包含4个评估项目，评估项目的得分范围为均为1～5分，评分数值和肠道功能之间呈负相关的关系；③比较两组患者的并发症发生率，常见的并发症有粘连性肠梗阻、放射性肠炎、切口感染和排尿功能障碍等。

1.4 统计学分析

使用SPSS 23.0统计学软件对此次研究数据进行分析，采用t检验计量资料±s，χ2检验计数资料n(%)，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床指标比较

在手术过程中，两组的出血量、骶前的引流量、造口使用的时间、淋巴结清扫的数目的指标比较上均差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的手术时间长于对照组，住院时间明显短于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床指标比较(N=33，±s )

表1 两组患者的临床指标比较(N=33，±s )

组别 术中出血量/mL 骶前引流量/(mL·d-1) 造口所用时间/min 淋巴结清扫数目/个 手术时间/min 住院时间/d观察组 61.76±6.33 220.21±30.25 27.83±2.27 14.39±3.05 225.27±20.14 6.73±0.38对照组 62.01±6.28 218.76±31.38 28.14±2.18 14.31±3.09 190.07±20.04 9.82±0.47 t 0.07 0.08 0.23 0.04 2.90 13.28 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗前后的肠道功能评分比较

两组患者治疗前的肠道功能评分并差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后观察组的各项评分均较对照组低(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的肠道功能评分比较(N=33，±s )单位：分

表2 两组患者治疗前后的肠道功能评分比较(N=33，±s )单位：分

组别 便频便急 排便受饮食影响 排便感觉异常治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39.15±4.21 32.56±4.03 17.48±1.22 13.07±1.15 13.24±2.11 9.21±1.74对照组 39.22±4.13 38.42±4.31 17.39±1.28 16.34±2.13 13.28±2.28 11.67±2.18 t 0.03 2.40 0.12 4.41 0.03 2.31 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者的并发症发生率比较

对两组的并发几率进行比较后发现，观察组较对照组低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 比较两组患者的并发症发生率[N=33，n(%)]

3 讨 论

本文研究结果显示，观察组患者接受腹腔镜关闭盆底腹膜APR后，虽然手术时间比对照组长，但住院时间明显短于对照组，分析原因为，腹腔镜关闭盆底腹膜APR在缝合盆底腹膜时花费了一定的时间，但该手术步骤能避免患者的腹腔受到二次感染，有效缩短了患者的痊愈时间和住院时间，在推动患者康复上有显著作用[4-5]。 本文研究结果显示，观察组患者接受腹腔镜关闭盆底腹膜APR后，肠道功能评分明显低于对照组，分析原因为，腹腔镜关闭盆底腹膜APR在分界盆腔的自主神经和解刨间隙上准确度较高，对患者肠道的刺激较小，能很好地保护患者的肠道功能，且手术的创口较小，能推动患者尽快恢复基础活动，在促进胃肠功能恢复上有明显作用[6-7]。本文研究结果显示，与对照组相比，观察组的并发症发生率较低，分析原因为，腹腔镜关闭盆底腹膜保障了APR的完整性，能确保患者的肠管和创口出现直接接触的情况，降低患者术后的感染风险，从根本上降低了患者术后的并发症发生风险，安全性较高[8-9]。

综上所述，腹腔镜关闭盆底腹膜APR在减少低位直肠癌患者的住院时间上显著作用，可以有效维护患者的肠道功能，降低并发症发生几率。