肿瘤性疾病多学科诊疗的效率评估

陈凡帆，陈垒综述，黄国栋，李维平审校

深圳市第二人民医院（深圳大学附属第一医院）神经外科神经肿瘤病区，广东 深圳 518038

多学科诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）是指由多个学科的专家组成的团队，定期开展针对患者诊疗的讨论，组成的学科包括外科、内科、肿瘤放疗科、放射科、病理科和护理团队等。肿瘤性疾病的MDT 最早出现于20 世纪90 年代，英国的国家健康服务执行委员会认为所有的肿瘤都应由多学科团队进行管理，并且，所有的新诊断病例都应进行多学科团队的讨论，以遵循循证医学证据。当时针对的肿瘤主要是乳腺癌，这可能与乳腺癌新的治疗策略出现有关（如新辅助化疗）。随后，MDT 的方法在美国、澳大利亚、新西兰和欧盟的一些国家逐步广泛开展。据统计，在英国MDT 诊疗推出之初的十余年间，接受MDT 的肿瘤患者比例约为20%，经过十余年的推进，比例升至80%。MDT 开展形式包括MDT 病例讨论会和MDT 联合门诊等。MDT 与平时的集体性会诊的不同点在于以下几点：①定时性，在规定时间定时开展；②组织机构固定和人员相对固定，如召集人、各科专家、记录人员、协调员等。其目标，一是消除肿瘤治疗的不平衡和差异性，制订程式化的肿瘤诊疗决策；另一方面是肿瘤性疾病的诊疗过程复杂，对于疑难病例，整合不同领域的专家进行集体讨论，为患者提供适合的治疗，减少分次求诊的不便和分歧，提高效率，实现最佳序贯治疗。MDT 益处在于，就患者而言提供了整合的治疗方案，可能改善患者预后，提高患者依从性，有助于临床试验的入组等；对医疗团队而言，增进沟通交流，更易获得最佳实践和循证医学证据，降低团队成员压力，增加了学科间的交流沟通等。然而，常态化地举行MDT 会议需要投入大量的人力物力，也需要相关费用的支出，因此MDT 在肿瘤性疾病诊治中的效率和获益到底如何，需要进行评估。本文综述MDT 效率评估的相关文献，为开展MDT 和提高MDT 效率提供理论依据。

1 MDT 效率评估研究的基本信息和效率评估的模式

很多国家的学者都曾对MDT 研究的基本资料和效率进行评估，包括中国、美国、英国、澳大利亚、法国、瑞典、荷兰、新西兰等国家。评估的肿瘤性疾病包括结直肠癌、肺癌、食管癌、泌尿系统肿瘤、妇科肿瘤、头颈部肿瘤等。

在MDT 的开展频率上，根据Pillay 等在2015年的分析，89%相关文献对MDT 的频率进行了描述，多数肿瘤MDT 的开展频率为每周或者每两周一次。在MDT 成员组成上，包括相应专科医师、放射科医师、肿瘤化疗医师、病理医师、外科医师、放疗医师、护理团队。

在MDT 效率评估方面，主要采取两种方式，一种是MDT 前后对比研究，对同一个病例在进行MDT 前后的诊治结论进行比较。MDT 前的治疗决策多数由相应的治疗小组进行评估，与MDT 后的诊断、治疗进行比较，记录分析相应改变。这种MDT 前后对比研究又分为前瞻性研究和回顾性研究。研究结果表明，MDT 前后诊治有变化的病例比例为4.5%～52.0%，这其中主要是病理诊断和影像诊断的修正，如病理分级、影像分级或者复发和坏死的鉴别等。也有文献提及由于病理结果的改变带来了手术方式的变化，手术处理计划改变比例MDT 组较未MDT 组高了一倍（34%

vs

17%）。另一种方式是以参与MDT 的病例对比未参与MDT 的病例的研究。参与MDT 和未参与MDT 的病例并非完全随机分配，研究也分为回顾性研究和前瞻合并回顾性研究。有的研究比较的是同时期的病例，有的研究比较的是非同时期的病例，即部分患者接受未经MDT 的治疗，后续患者在MDT常规开展后接受MDT 后的治疗。总体而言，经过MDT 后，新辅助化疗和辅助治疗的比例提高了，对美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的依从性更好，接受治疗的时间更短。

2 MDT 效率评估的指标

评估MDT 效率的指标有主要指标和次要指标。主要指标是诊疗上的重要改变，如诊断、分期分级、患者状况评估等。次要指标包括随访方式和随访频率、对已经确定的治疗的额外补充、MDT 团队内的学科对诊疗计划的细节性解释和完善等。De Ιeso等分析81例病例MDT前后的变化，有4例发生了主要指标改变，与病理和影像学变化有关。

3 影响MDT 开展的临床因素

影响MDT 开展和实行的临床因素主要包括两种，一种是MDT 开展时间的延迟，另一种是MDT得出诊治方案后到最终实施的延迟。对前者而言，最常见的影响MDT 准时开展的因素主要是病理和影像学结果的延迟。De Ιeso 等对551 例进行MDT 诊疗的患者的回顾性分析显示，62 例患者（11.3%）是由于病理和影像资料的缺失引起的MDT 推迟。对于后者，总体上认为MDT 有助于缩短从得出诊疗意见到按照意见实施的时间。但是也有报道显示从结论到治疗时间有延迟，病情复杂、补充检查、患者依从性差等是导致诊治实施延迟的因素。Grotenhuis 等报道诊治延迟可达5周，并且导致术后病残率升高，然而分析数据后认为并未影响患者的生存时间，分析原因主要是与病例的复杂程度有关。病情复杂的患者通常术前准备时间会延长，导致MDT 实施时间延长。

4 MDT 对肿瘤性疾病评估和诊断的影响

在比较MDT 前后对诊断影响的前瞻性研究中，MDT 对诊断的修正率为4%～35%，包括肿瘤分期、原发部位、病理分级。在这类病例的回顾性研究中，MDT 后的诊断修正率似乎仍是高低各不同，即使在同一学科的肿瘤，如妇科肿瘤，诊断修正率为4.9%～27.0%。在这些研究中，10%病例的影像学诊断也有较大改变。

在比较进入MDT 和未进入MDT 的病例诊断改变的研究中，这些研究主要涉及肺癌、食管癌、直肠癌。大多数研究认为经过MDT 诊疗的病例，疾病分级分期的准确性较未进入MDT 的病例高。除此之外，一些检查介入和完善的比例提高，如直肠癌患者在MDT 后进行MRΙ 检查的比例提高。

5 MDT 对患者治疗方式的影响

最大宗的关于MDT 对治疗方式影响的报道来自瑞典的一篇直肠癌研究的文献，6760 例直肠癌病例中有4883 例进行了MDT。研究者发现，参与MDT 是进行辅助放疗的独立影响因素。在评价MDT 对患者治疗的意义方面，有意义的治疗改变主要包括辅助和新辅助化疗、放疗、放化疗、比原定手术计划更激进或者保守的手术、转其他学科治疗这几个方面。

以MDT 前后设计的前瞻性研究为例，关于MDT 在治疗方面的意义，有研究报道临床治疗改变的比例很小（≤9%的病例）。也有研究表明在MDT 后患者临床治疗的改变比例从19.0%升至34.5%，MDT 在治疗方面有意义。在MDT 前后设计的回顾性研究中，患者治疗计划改变发生率各报道也高低不同。低发生率的为6.9%～9.0%，高发生率可达20.0%，甚至52.0%。患者治疗计划的改变常常发生在经过MDT 后病理或者影像诊断有改变的病例。值得注意的是，在回顾性研究中，MDT 的主要和次要改变的比例各报道也不尽相同。如De Ιeso 等报道治疗计划的改变为12.4%，但是95.1%的改变是次要改变，如随访类型和频率。另外，不同肿瘤类型的MDT 治疗改变率也有影响。Wheless 等的研究表明，在头颈肿瘤中，恶性肿瘤发生改变的频率较良性肿瘤高。

以参与和未参与MDT 的病例为例，这类研究结果中大多数研究表明MDT 会对治疗有影响，如参与MDT 的病例，接受新辅助治疗的机会更大。但是与前后对比模式的MDT研究不同，在参与和未参与MDT 的研究中，有一些相反的结果，即参与和不参与MDT 对患者的治疗没有太大的意义。在这一类研究中，虽然认为MDT 对患者的治疗没有太多影响，但参与MDT 的病例有较好的NCCN指南依从性，也有更好的患者依从性，表现为从诊断到治疗的时间缩短，接受安慰性治疗的比例提高等。

6 患者体验和预后

调查患者参与MDT 后的体验文献普遍认为，患者经过MDT 后的诊疗体验较好。研究患者预后与MDT 关系的文献相对较少，而且结论不一致。1994 年，可能MDT 的概念尚未普及，苏格兰的一篇关于卵巢癌的联合诊疗效率研究表明，参加联合诊疗的患者有生存获益。后续有文章表明在结直肠癌和肺癌的诊治过程中，采取MDT 有助于延长患者生存期。也有研究表明MDT 与生存期无关。MDT 的开展，最终是为了患者更长时间的生存和更好质量的预后，关于MDT与患者生存和生活质量关系的研究可能需要更多的关注。

7 小结与展望

MDT 模式在国内外受到广泛的认同，中国肿瘤性疾病的MDT 开展在大的医学中心也成为常态化，不同MDT 团队的交流也越来越多。然而由于人口学基线资料的不同，医疗资源的不足，增加诊疗费用等情况的限制，MDT 的开展仍面临一些挑战，一些客观因素也限制了MDT 的开展。如2014年北欧的一项多中心研究对开展MDT 的情况进行了分析，发现专科的规模和对应的手术量是MDT开展的独立影响因素。那么MDT 门诊和专科疾病联盟的建立可能会是促进肿瘤性疾病患者更多进入MDT 的方式。

对MDT 效率评价的客观指标包括诊断、治疗、预后、手术方式等。然而，所有治疗的最终目的是为了整合各种治疗手段，通过循证医学的支持，转化为患者患病后生活质量的改善和生存期的延长。目前文献中，关于这些情况的报道罕见，近年来的研究更少。今后的研究如果能对诸如无进展生存期和总生存期的情况展开，结合各个专科疾病的研究，将有更大的指导意义。另外通过MDT 发现一些可以改进或者提高的环节，如文献中提到的提高病理诊断效率等问题，也具有临床实践意义。